《清单革命》内容梳理&随笔

起

书即是将四散的知识按照逻辑和网状联系编排起来。你应该这样去读，高屋建瓴、层次有秩、显得貌似自己有经验（褒义）的读，读出一些感想和方法论，无论是读出书里的还是书外的，皆是收割的果实。

注

这本书在列举外科手术、大厦建筑、飞机飞行、演唱会超多设备管理和安装的不出差错、超高并发的厨房里要保证每一道菜的质量、金融投资对数十数百家公司评估的高效且准确等一系列人类面对的繁杂系统、复杂系统、大机器的时候，个人的“大师力“越来越不能驾驭，我们自身必须在方法上、思路上有所改变，而不是选择粗糙的过活甚至”硬刚“（比如头疼医头、吃啥补啥和无脑补习等朴素直观思维），我们愈发需要的是实践出真知、实事求是并不断总结升级（十几年政治学科的教育不要白白丢了，那里面都是方法论精华），团队的力量、不断总结以及清单备查等简洁但不简单的有效、实用和可测的措施被提出，来将愈加复杂的、不断有新状况发生的、难以预测的事情去做好、作对。不同领域的人不约而同的想到了清单检查。

我也自发的形成总结备查的梳理性文章和其中的清单检查项，比如我的三篇技术规范文章 “C 编写及其规范”、“SCH & PCB设计规范” 以及 “HDL & FPGA 学习总结”，查看我的【规范】系列文章，其中也包括更高层面上的、做事的总结，当然，我还在积累，我的这些文字就是这些点滴改变的记录。所以说和这本书还是有点缘分滴。

读这本时自发可明显读出每个章节的主题，以及一个章节中从前往后每个小节的起承转合的承上启下、前后呼应的逻辑关系，即一个小节一个小节来：给出例子引出思考、思考出问题所在并提炼出来、经过探究的过程得出一些方法论（通过比如结合自身经验思考、拜访其它有相关问题的业内权威获得启示等等）、进行比较充分的实践验证得出结论、思考这些问题为什么会出现以及别人对待这些问题和解决方案的态度和顾虑等等，比较喜欢这种顺畅的感受，激发随笔欲。

读的时候加了很多随笔、“注脚”，以及很多很多折角（这些折角，物理上的把书读厚了呢，开个玩笑…）如下样貌：

请添加图片描述

这篇文章就是将书中随笔摘下记录在此。书本身以及其中一些例子和细节我就不介绍了，仅梳理出精华罗列于此。书内段落引用我会用 markdown 的 ”引用“ 标出。本文使用键盘打字、讯飞语音输入和电子版原文共同完成~（2022.10.6）

正文大量引用原书内容，侵删！

梳

`引言：“无知之错”和“无能之错”`

我们喜欢认为一切都在自己的掌握之中，但约翰的故事（前面一个医疗事故的故事，来说明外科手术这个复杂事情的步骤繁杂、信息有时候不够、粗心等等导致犯错、造成事故（但是后来救过来了））让我们开始反思一个问题，我们到底能掌握多少？有哪些事情根本不在我们的可控范围之内？

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关于世界和宇宙，其中很大一部分是我们无法理解无法掌握的，现在如此将来也如此。

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人类的错误可以分为两大类型。

第一类错误是”无知之错“，我们犯错是因为没有掌握相关知识，科学只让我们部分理解了世界的运行规律。

第二类错误是”无能之错“，我们犯错并非因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。

如果把约翰讲述的故事看作21世纪初医学问题的一个缩影，我们会惊奇的发现原来倾向于”无知之错“的天平，现在越来越倾向于”无能之错“了。

对上面随笔：这是 ”知识爆炸“ 的必然趋势，必须要采取些什么，但不是 ”硬刚“、“使蛮力”，是什么，后文的书的内容和我的随笔和梳注会娓娓道来。

我花了不少时间想搞明白：现代医学面临的困境和压力都是由哪些原因造成的？结果发现，主要的原因并不是金钱或政府，也不是法律诉讼或保险公司制造的麻烦，而是现代科学的复杂性以及我们在运用复杂知识时所面临的紧张和压力。

现在我们面临的错误更多的是无能之错，也就是如何持续正确的运用我们所掌握的知识。

对上面梳注：无知之错——不可避免；无能之错——不可原谅。

在大多数技术含量很高的专业领域，对于失败的正确处理方法不是惩罚，而是鼓励从业人员积累更多经验和接受更多培训。

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外科医生只看教科书是不够的，…，一名优秀的外科医生还必须熟悉诊疗的真实环境，熟知实施各种步骤的次序和正确时机，不断练习，不断积累经验，会让你熟能生巧。如果导致失败的原因仅仅是缺乏某些技能，那么只需接受更多的培训和练习就能解决问题。

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但这并不是约翰所碰到的问题的症结，…，无论是在医学还是在其他领域，个人能力往往不是最难克服的障碍。

对上面梳注：实践 + 梳理 + 记录

我们所掌握的知识和数量和复杂程度已经超出了个人正确安全和稳定的发挥及功效的能力范围，知识的确拯救了我们，但也让我们不堪重负。

对上面梳注：引出后续。

`第一部分：清单革命是一场观念变革`

`第1章：人人都会犯错`

我们的身体能够以13000多种不同的方式出问题，而科学几乎给每一种疾病都提供了解决问题的方法。…现在，医生们手边就有6000多种药物和4000多种治疗手段可供选择，每一种都有不同的要求、风险和注意事项，这让医生们很难不出错。

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他（这个病人）当然不是一台简单的机器。我们（外科手术医生们）面临的困难就好比仅仅依靠几个简单的仪表和操控装置，就要把一辆从山上飞奔而下的18轮汽车安全开到山脚下。

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超级专家有两大优势：他们知道更多重要的细节，而且还学会了如何掌控特定工作的复杂性。

（但）无论是在医疗行业，还是在其他领域中，一些工作的复杂性远远超出了个人可以掌控的范围，即便是最能干的超级专家也难免会犯错。

成功和失败并存的现代医疗向我们发出了严竣的挑战：如果专业分工都不足以解决问题，那该怎么办呢？如果超级专家都会失败，我们还有什么办法吗？渐渐地，我们看到了问题的答案，但它来自一个意想不到的领域，一个和医疗完全没有关系的领域。

对上面随笔：说明复杂问题。说明我们手头的工具和信息获取都是有限的，更何况人类自身的意识的“内存” 和发散寻找经验和解决方案的思考也是有限的。还只是一个行业的现实情况。

前面很多专业例子来佐证和引出“记录”（就是“清单”）的呼之欲出。

即便专业愈发细化分工，但随知识和经验积累，细化分工后的窄领域内也会堆叠知识和经验，因此不能将所有细节都交由脑去记，应将知识的“目录和大纲”记住并作分析（这才是大脑擅长的），而将余下的细枝末节卸放到“记录”上去，并且“记录”中，“关键点” 比 “大而全” 更重要。

`第2章：“关键点” 比 “大而全” 更重要`

抓取“关键”要素与“必不可少”的基本要素

和当年的试飞员一样，现在很多领域的专家，如软件设计师、财务经理、消防员、警官、律师，还有医生等，也面临着越来越复杂的工作，单凭记忆他们很难万无一失地完成自己的工作。也就是说，现在很多领域已经成了不能由单人操作的“飞行堡垒”。

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在复杂的环境中，专家们要应对两大困难。

第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项。

第二种困难那就是人们会麻痹大意，会跳过一些明明记得的步骤。

对上面梳注：就是记忆和注意力的不稳定（承认吧，人类~）

清单会提醒我们不要忘记一些必要的步骤。

让清单变成理性的选择

实践中，普罗诺弗斯特（文中一个医生同事）要求自己重症监护室里的护士对医生的操作观察一个月并记录他们实施上述步骤的情况，调查结果显示1/3以上的操作不够规范，医生至少跳过了一个步骤。

对上面随笔：用事实说话，既然很多经常做不到尽善尽美，那么就写下来提醒着点儿，实事求是！

初步验证一下清单的作用。研究人员发现，仅仅是要求重症监护室医护人员为日常操作编写清单就能显著提高他们的绩效水平，并能让病人在重症监护室里的停留时间减少一半。普罗诺弗斯特发现，除了上述效果之外，医院里的清单也可以在其他领域发挥作用。它们帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤。

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发现执行清单有问题。重症监护室的医护人员往往人手不足，他们时间紧迫，压力重重，已经有很多烦人的表格要填写了，而现在你又要让他们填写一张清单，这实在是件非常困难的事情。

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与此同时，大家的工作压力却有增无减，因为新的规定严格限制了住院医生连续工作的时间。而就在这样一个时刻，普罗诺弗斯特却给医护人员增加工作负担，要他们抽时间填写日常检查清单。

对上面随笔：执行有难处，那就想办法优化执行。

可以尝试电子化呗，思路是正确的时候，为提高执行效率和便利化执行，就借助科技的力量！科学是第一生产力yyds~

要简化之能够简化，优化执行。

至于清单是否增加了工作负担，在本书最后会经过大量的实践调查发现得出结论，长期来看、整体而言，是大幅的提升了效率的。

但我发现他们真的做到了。在大多数情况下，负责这项工作的是护士。每天早上，一位手里拿着写字板的高级护士会查房，她会检查每个接入呼吸机的病人其病床床头抬起的角度是否正确，确认每个病人是否服用了正确的药物、接受了正确的检查。每当医生要为病人插入中心静脉置管的时候，护士会根据清单进行检查，在填写完清单后将其放入病人的记录档案内。我还查阅了医院的档案，结果发现在过去的3年多时间里，他们一直认真地实施这一举措。

推广清单的使用。普罗诺弗斯特是个精明的人。在清单推广初期，他并没有要求医院管理层立刻使用中心静脉置管清单，而是请他们收集医院中心静脉置管感染率的相关数据。他们发现，在2004年年初，密歇根州各个医院重症监护室的感染率高于美国平均水平，有些医院的感染率高得出奇。西奈-格雷斯医院的感染率高于美国75%的医院。与此同时，密歇根州的蓝十字蓝盾协会（Blue Cross Blue Shield）同意为每家参与普罗诺弗斯特推广计划的医院颁发一小笔奖金。突然之间，试验清单变成了理性的选择。

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普罗诺弗斯特还坚持要求每家医院指派—名高层领导分管这项工作，并要求其每月至少下基层一次，倾听员工的意见和建议，并协助项目经理解决问题。医院高管有些不情愿。办公室和会议室是他们的主战场，他们关心的是医院的战略问题和财务问题，而不是冒险到病区和大家打交道，那不是他们想要去的地方。虽然一些医院的高层在下基层的时候碰了钉子，但事实说明，他们的参与对于项目的推广至关重要。

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在基层里遇到的很多困难和不足，此类问题只有医院管理层才能解决。

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2006年12月，《新英格兰医学杂志》（New England Joumal of Medicine）刊登了一篇里程碑式的文章，发表了基石行动所获得的丰硕成果。清单的力量“基石行动”开展3个月后，密歇根州重症监护室中心静脉置管的感染率下降了66个百分点。大多数重症监护室，其中包括西奈-格雷斯医院的重症监护室病房的季度感染率下降为零。密歇根州的平均感染率显著下降，在全美名列前茅。项目实施18个月后，参与行动的医院总共节省了1.75亿美元，挽救了1500多人的生命。这项行动取得的辉煌成就已经延续了好几年，这都要归功于一张看似愚蠢的清单。

对上面随笔：收集数据，让问题浮出水面，提出解决方案，然后找“天使投资”~

即正确的事情 + 找到强有力的支持！

之后思考。清单对哪些类型的失误非常有效，而对哪些又欠缺。

抓住关键，就抓住了一线生机。

这里给讲一个例子，对一个深度病危重症的溺水女孩的一切救援步骤都有序进行，在短时间内就一步接一步依次进行，由于抢救及时，女孩儿有了生还的希望。

对上面随笔：不是什么都要往清单放的，那样又成了大厚手册了，也就慢慢引出后面讲好的清单有一些特点：“抓重点，抓关键”、“简洁，实用，可测，高效”。

`第3章：团队犯错的概率比单个人要小`

当简单的个人“强制函数”不再奏效时

但没有什么东西是万能的，清单也不例外。所以在使用它们之前，我们必须搞清楚在哪些情况下它们能够帮助我们，而在哪些情况下它们没有什么用处。

对上面随笔：上面讲去看它的两面性。

美国约克大学的布伦达·齐默曼（Brenda Zimmerman）和加拿大多伦多大学的肖洛姆·格鲁伯曼（Sholom Glouberman）是两位专门研究复杂性科学的教授。他们提出了一种理论，将世界上的问题分为三类：

简单问题、复杂问题和极端复杂的问题。

简单问题是那些具有明确解决方法的问题。如用特定配料烘焙蛋糕。对于这类问题，可能需要学习一些基本技巧，但是一旦掌握了这些技能，成功的可能性就会非常大。

复杂问题类似于把火箭发射到月球上这类问题。虽然有时候你可以将其分解为一系列简单问题，但是却无法找到直接的解决方案。一般来说，这类问题需要掌握不同专业技能的人组成团队，通力合作才能成功解决。时机和协调成了成功的关键因素。

极端复杂的问题类似于抚养子女这类问题。一旦成功地将火箭发射到了月球上，那么在发射其他火箭的时候就能重复和完善这一过程。毕竟，火箭就是火箭，它们之间有很大的相似性。但抚养子女就不同了，因为每个孩子都是独一无二的。虽然成功抚养一个孩子能让你积累经验，但这并不意味着在抚养下一个孩子的时候也能成功。虽然专业技术是非常重要的，但它们却不是获得成功的充分条件。抚养不同孩子的方法可能截然不同。这体现出极端复杂问题的另一大特性：结果的不确定性非常大。虽然我们知道有可能成功抚养孩子，但是这一过程极其复杂。

虽然很多问题看似非常不同，但它们本质上非常相似。1935年，试飞员要想办法避免飞机坠毁；2003年，医护人员要想办法避免中心静脉置管感染；而在不久之前，医生挽救了一个3岁溺水女孩的生命。影响这些问题的因素虽然非常不同，但它们的核心都是一个简单的问题，那就是集中注意力。对第一个问题来说，飞行员需要集中注意力给飞行控制面解锁；对第二个问题来说，医护人员需要集中注意力保持无菌状态；而对第三个问题来说，外科小组需要集中注意力准备为女孩接上人工心肺机。

这些问题都是可以解决的，只要我们使用被工程师称做“强制函数”的方法，即用相对简单而直接的方法来迫使必要行为的发生，如使用清单来塑造行为。

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但是，人们所做的大多数重要工作没有那么简单。要知道，插入中心静脉置管只是重症监护室医护人员每天所要进行的178项操作中的一种，他们的工作极端复杂。我们真的能够为每种工作都编制出清单，并在工作中按部就班地使用吗？这种想法是不是太不切实际了？我们很难找到一个简单明了的方法来照料重症监护室的病人，我们需要不同专业的专家在不同的情况下通力合作，完成不同的任务，这么复杂的任务很难用简单的“强制函数"加以控制。而且人和火箭可不一样，他们的差异非常大。没有两个肺炎患者是完全相同的。即使他们被相同的细菌感染，即使他们都咳嗽、气短、缺氧，即使医生让他们服用了相同的抗生素，但两个人的恢复情况还是可能会相差甚远。医生必须处置难以意料的突发事件，而清单很难在事前就准备好相关的处置程序，因为这些事件是不可预测的。医疗过程包含了所有三大类问题，其中既有简单问题，也有复杂问题和极端复杂问题。医生常常要随机应变，打破现有程序的条条框框，从病人的具体病情出发，为其着想。

对于上面提到的这些问题，我已经思考了很久。要想当一个好医生，必须弄明白什么时候应该相信自己的判断，什么时候应该严格遵守既定规程，这个问题对于其他各种艰巨的工作也是非常重要的。你当然要把简单的事情做好，不要犯低级错误，但也要为随机应变和主观判断留出足够的空间。清单对于简单问题的价值是不言而喻的，但是对于复杂的和极端复杂的问题，它们是否同样有效呢？我碰巧找到了这个问题的答案。

对上面梳注：上面讲简单问题可以用“强制函数”非常奏效的解决之，但上面讲的简单问题是每一个个人分工到的简单的工作，但是对于一个复杂的系统整体而言，非也，为了严谨，我们还需要探究清单对于复杂问题和极端复杂问题的效果；另外，也就是说一个复杂的系统每一个部分都做到最好但并非对于整个系统来说最优，需要团队合作配合，需要清单检查执行。

抛弃大师和单枪匹马的系统

要把简单的事情做好，不要犯低级错误，也要为随机应变和主观判断留出足够的空间。

对上面随笔：事终究是在人为，清单是一个辅助。

那时候他刚刚大学毕业，是一个来自美国剑桥的23岁小伙子。他出生和成长的地方可不是哈佛教授们居住的地方。他的父亲是个维修工，母亲在一家肉类加工厂当工人。不过塞尔维亚的学习成绩非常好，他成了家族里第一个上大学的人。他去了塔夫茨大学（Tufts University），就读医学专业，但一堂有机化学课改变了他的人生。

塞尔维亚告诉我：“有一次老师说，‘你们要记住这些公式。’我回应说，‘既然可以在书里找到这些公式，那么为什么一定要记住它们呢？’老师说，‘你想当医生吗？如果想的话就必须记住这些，医科学生要记住一切。’在我看来，这实在是很荒唐。而且我也不擅长记忆，于是我转系了。”

但是他非常善于解决复杂问题。他试图向我解释如何心算二次方程的解，但我脑子里盘旋的却是以前从来没有听别人用波士顿口音说过“二次方程”这几个字。**他说：“我还非常喜欢创造。”所以，他从医学院转到了工程学院。工程学既是一门科学，又是一门务实的学问，他非常热爱这个专业。**他学习了静力学和动力学，还学习了钢铁、混凝土和土壤的化学物理特性。

对上面随笔：我想说，“我还非常喜欢创造”、“我非常热爱这个专业”，这些话在我们的环境中听到的多吗？听到的不多我们如何更加富强？

塞尔维亚说：“建筑就像身体一样。”它有皮肤，有骨架，还有血管系统（管路）、呼吸系统（通风）和神经系统（电线）。所以，如今的建筑项目总共要涉及16大行业。塞尔维亚拿出一份施工计划，这份计划是为他们正在建造的一幢约120米高的摩天大楼编制的。他把计划翻到目录部分指给我看。

每个行业都分管一部分工作，如运输系统（电梯和自动扶梯）、机械系统（供热、通风、管路、空调、防火）、砖石结构、混凝土结构、金属结构、电气系统、门窗、温度和湿度控制系统（包括防水和隔热）、粗木工和精木工、现场管理（挖掘、废水和雨水收集、走道保洁）。其他更加细致的工作还有地毯铺设、内部装饰、景观美化和灭鼠。这些工种缺一不可，但是每种工作又要符合大局。此外，各种工作必须互相协调，有序而精确地展开。从表面上来看，建筑工程的复杂性非常之高。为了应对这么高的复杂性，整个行业不得不进行革新。

塞尔维亚告诉我，自中世纪以来，人们如果想建造楼房，就可以去找建造大师。建造大师负责建筑物的外形设计、结构工程设计，并监督整个建造过程，事无巨细，一切都在他的掌控之中。建造大师们的代表作有巴黎圣母院、圣彼得大教堂和美国国会大厦。但到了20世纪中叶，这个行当彻底终结了，建造大师们从历史的舞台上消失了。这是因为，建筑过程每个阶段的复杂性和多样性都超出了个人能力的极限。

建筑设计和工程设计首先分道扬镳了。然后，每个行当进一步细分，直到一边是分工明确的设计师，而另一边是具有不同专业技能的工程师。当然，施工过程也进行了细分，比如塔吊承包商和精木工就不熟悉对方的工作。换言之，建筑行业和医疗行业一样，也经历了分工再分工的演进过程。

塞尔维亚解释说，在建筑行业，这种错误是不能容忍的。无论在设计第一个屋顶系统的时候觉得有多么困难，但他很快就意识到，自己没有犯错的余地，因为错误意味着很多人要送命，意味着公司要损失大笔金钱。早在20世纪初，建筑设计师、工程师和建筑工人就开始正视建造大师体系不再有效这一现实。所以，他们抛弃了这个体系，并想出新办法来确保工程不会出任何问题。

下文细说建筑行业怎么做：两个表，一个日程表，记录要做的事项（包括中途加入的临时意外状况），是实施、执行的体现；另一个商讨表（下文叫“建议日程安排表”），对于开始、中途和结束中的各项事宜的对方专家们的商讨事宜的表，是管理和团队合作的体现。

组织一个井然有序的团队

塞尔维亚把—个名叫芬·奥沙利（或者叫“清单维护者！”）文的人介绍给我。他们现在不再使用“工头”这个称谓了。奥沙利文告诉我，他每天都要管理200~500名工人，这些工人分别来自6个不同的分包商。让我感到惊讶的是，他所掌握的知识的广度和复杂程度丝毫不亚于任何一个艰涩复杂的医学领域。他努力向我解释自己和同事们如何确保所有工人的操作正确无误，确保整个施工过程没有瑕疵。要知道，他们需要考虑各个方面的因素，而且奥沙利文不可能熟知大多数具体工作的细节。

他把我带进主会议室的时候，出人意料的一幕浮现在我眼前，在大型白色椭圆会议桌周围的墙上，贴着很多砧板大小的清单。

贴在我右手边墙上的是施工日程安排表。我凑近仔细看了看，上面把每天需要完成的各项任务都标注了出来，而且所有工作的顺序和完成时间也一目了然。比如，第15层楼的混凝土浇筑工作在当月13日完成，而钢结构在当月14日运输到工地。

这份日程安排表要用好几张纸才能打印完整，而且需要彩打，因为在表上，不同的颜色表示不同的含义。比如，用红色标注的是重要步骤，在开始其他工作之前必须完成这一步。每当一项工作完成的时候，监工会向奥沙利文报告，而他会在自己的项目管理程序中给这项工作打上一个勾。奥沙利文每周都会将下一阶段的日程安排打印出来。当然，如果工程进展顺利，他打印日程安排的频率会加快，施工日程安排表实际上就是一张长长的清单。

由于每个建筑都有自己的特点，所以每次都要制定新的清单。在制定清单的过程中，每个行当都会派自己的代表前来参加，而塞尔维亚的公司会派出代表以确保建筑的结构工程没有问题，并符合其他各方的要求。清单制作完成后，清单会被送到各分包商和其他独立专家的手中再一次接受检查。这么做是为了确保没有重要环节被忽略。

就这样，详尽的清单陆续出炉，它们被用来指导施工建设的具体开展，而且这个方法可以确保数以百计乃至千计的专业人士能够在正确的时间、正确的地点以正确的方式贡献自己的宝贵知识。

下文讲述有条不紊、井然有序执行清单或者叫“程序”。

我们越往下走，建筑的层次就越多。分包商的一个团队已经在这些楼层的“皮肤”内砌起了分隔不同房间的墙壁，而排管工人则在铺设输水管和排水管。随后安装的是通风管道。当我们下到底层的时候，很多工序已经完工了，大理石内饰做好了，电线、水管都铺设好了，就连楼梯的扶手栏杆都已经安装完毕。这么繁杂的工程却进行得如此有序，这让我对塞尔维亚这样的建筑专家们感到由衷的敬佩。

团队沟通的智慧

还在较高楼层的时候，我发现了一个问题。即使是我这个门外汉也能察觉出有些事情不太对劲儿。那几天阴雨不断，而在那几层敞开的楼面上，有大量雨水积在靠近混凝土内核的楼板上，就好像楼面向内倾斜一样。我向鲁亚尔提出了这个问题。

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他们应当先清理掉这些积水，但施工计划肯定会因此而拖延。这会涉及方方面面，就连这么一件小事都有可能让整个项目乱套。不仅如此，相关专家还必须研究清楚这个问题是否意味着建造过程存在严重缺陷。我很好奇他们将会如何处理这个情况，不确定性总是无处不在的。

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单个医生拥有自主权，能够全权负责病人的诊治。而在俄罗斯码头项目这个例子中，鲁亚尔就是这样的专家。如果我们把工地看做是医院，那么他的个人判断就能决定事态的发展。但是，奥沙利文指出，这种方法存在缺陷。

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奥沙利文指了指我的左边，在正对着施工日程安排表的墙上贴着另一张巨幅图表，样子看起来和施工计划没有什么不同，只不过这张图表的名字叫做**“建议日程安排表”。这也是一张清单，不过，这张清单详细规定的并不是施工任务，而是沟通任务。工地项目经理应对突发问题的方法就是，确保专家们彼此充分沟通交流，建议日程安排表上会写明在X日进行有关Y过程的讨论。**专家们可以做出个人判断，但他们要明白自己是团队的一员，也要充分考虑其他人的观点。经过充分讨论之后，他们会得出最终的行动方案。虽然没有人能够事先预料所有问题，但他们至少可以事先预估可能会在什么时候和什么地方碰到问题。建议日程安排表规定了哪些人在什么时候就什么问题进行讨论，在下一步工作开始之前分享他们的专业知识或提出建议。

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如果让合适的专家聚在一起，并且让他们作为一个团队而不是作为个人进行充分讨论，那么严重的问题是可以被发现和避免的。

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一个人免不了会犯错误，但许多人犯错误的可能性或许会变得小一些。

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面对未知，建筑专家们相信沟通的力量，而不相信某个人的智慧，即使他是经验丰富的工程师。他们依赖的是集体的智慧，要确保各方面的专家都对问题进行了仔细的评估，并一起讨论得出解决方案。

对上面梳注：上文是讲述由发现的一个问题引出，在面对出现临时状况时，团队共商的体现。

对上面随笔：安排充分沟通 → 达成一致的解决方案（在座的各位都对这个方案负责噢~） → 形成详细安排执行的清单。

团队共商，也要有：1、每个人是积极参与的（聚在一起）；2、大多数人是懂行的，也是有自己想法、思考和独立判断的（充分讨论）。团队共商的很好的效果是严重问题是可以被发现和避免的。

在现场办公室的另一个房间里，瑞安·沃尔什，他的工作是将各行业专家提交上来的施工方案输入电脑，并将它们整合成大楼的三维图。他用鼠标带领我们在这一楼层参观，就好像我们真的在过道里行走一样。你可以在屏幕上看到所有东西，比如墙、门、安全阀等。沃尔什为我演示了一个名叫“冲突侦探”（Clash Detective）的软件，这个软件能将不同专业施工方案互相冲突的地方，以及施工方案和建筑法规冲突的地方都找出来。

但仅仅发现冲突是远远不够的，问题必须得到解决。为此，必须确保专家们对问题进行讨论。所以，软件会将相关问题纳入建议日程安排表，并给相关专家发去电子邮件。

他们还有一个名叫“项目中心”（Project Center）的软件。只要有人，哪怕是一线的建筑工人发现了问题，这个软件都会发邮件通知相关专家，并对讨论进程实施跟踪，最后还要确保问题经过了充分讨论，并得以解决。

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塞尔维亚曾经告诉我说，在过去的几十年里，建筑领域的最大进展就是对进程跟踪和沟通过程不断完善。直到这个时候，我才明白他的话是什么意思。

对上面随笔：科技工具，使方案便利、优化的被执行。

跟踪 + 沟通。

**为了尽量减小犯错的可能，专家们在开工前的最后时刻进行充分沟通。**大厦的业主与建筑设计师、城市建筑规划部门官员、结构工程师以及其他专家进行了讨论。他们对整个设计方案和相关数据进行了仔细评估，并确认所有可以预想的问题已经得到妥善解决。最后，他们依次在施工计划上签字，建设工作由此正式拉开帷幕。

他们知道不能单枪匹马，而是要依靠集体的智慧。他们用一套清单来保证不遗漏任何简单的问题，不跳过任何简单的步骤，他们用另一套清单来保证所有专家都对困难的和意料之外的问题进行充分讨论，并共同商讨出解决方案。

正如塞尔维亚对我所说的那样，虽然如今的建筑比历史上任何一个时期的建筑都要复杂，设计师和工程师要考虑抗震、能效等诸多问题，但是施工的时间却比几十年前缩短了1/3。

虽然建筑业的清单制度并不能发现所有问题，但是它的成功让人啧啧称奇。

`第二部分：清单革命的行事原则`

`第4章：权力下放`

建筑业为了应对极端复杂问题会使用特殊清单，其中一些清单所体现出的理念非常引人注目，那就是把权力分给更多人。在面对风险的时候，大多数当权者喜欢把权力、决策权等聚集在自己手里。一般清单所发挥的其实就是这一功能，高层会用清单列出下属应该完成的工作，并确保其及时正确地完成。

比如在建高楼的楼板突然出现意料之外的内倾状况，这张清单就能派上用场了。它所体现出的理念与前者截然不同，因为它将决策权分散到外围，而不是聚集在中心。

对上面随笔：两个清单，”日程表“发挥决策者功能（也不是替代拉）列出工作和确保及时完成，”商议表“发挥放权、商讨的功能。

高层需要做的并不是直接进行决策，而是督促大家积极参与讨论，让他们担负起自己的那一份责任。这就是此类清单奏效的关键所在。

在面对极端复杂的问题时，高层应该尽可能把权力下放给一线人员，而不是将大权集中在自己手中。极端复杂的问题本来就是出乎人们意料的，对于此类问题，传统的中央集权处理范式是行不通的。

问题并不是这些高官缺乏同情心，而是他们没有认识到，在面对极端复杂的问题时，他们应该尽可能把权力下放给一线救援人员和当地官员，而不是将大权集中在自己手中。每个人都在等待救世主，但中央集权的解决方法只会让灾民们等得望眼欲穿。

对上面随笔：书本中讲了一个无政府状态下一个地方的中央集权官僚造成的赈灾的延误的可怕后果的例子来说明要放权而不是中央集权。

我对国外资本主义世界这种敌对社会主义的氛围和腔调比较敏感（外网逛多了你也这样。。），在他说这个例子的时候，我隐隐约约感觉有所指（我点到为止不多说是指什么）。。他们的观念中，中央集权都是比较极端的例子，他这个中央集权是比较典型官僚的那种，且没有足够备案和经验处理此情况；若有比较预先的备案和考虑各种情况比较充分的话，那么动员起来不至于这么低效，因此这是官僚政府不作为的例子，此例子来批判所有”中央集权“的类型并不充足；有个决策中心是必要的，它应保证收集充分信息和下达顶层指令才能发挥好的、带头的总指挥作用。

让人意想不到的是，在所有组织中，把救灾问题的复杂性理解得最透彻的竟然是沃尔玛。哈佛大学肯尼迪政府学院的教授对沃尔玛在救灾过程中的表现进行了案例研究。这份报告向我们展现了一个灵活应变、充分下放权力的超低价零售巨擘。得知新奥尔良遭受严重风灾的消息之后，沃尔玛首席执行官李·斯科特（Lee Scott）只是发布了一条非常简短的指令：“本公司将对风灾做出相应级别的响应。”有人记他在公司高层会议上是这么说的：“在座各位将要做出超出自己级别决定，请务必根据所掌握的信息及时做出最佳的选择。记住，最重要的就是做正确的事情。” 就这样，简简单单的指令从高层传递到一线门店经理那里，这条指令也给他们松了绑，让他们放开手脚便宜行事。

沃尔玛的门店经理自行决定为当地居民分发物资。当联邦紧急事务管理局的官员还在思考应该如何征用各种补给品的时候，沃尔玛的门店经理们已经启用了手动记账系统来记录提供给先遣救援队的各种物资。

沃尔玛的高层把工作重点放在设定目标、监控进度以及保持和一线员工及政府机构的联络上。也就是说，在应对这一极端复杂的危机时，他们没有发布具体的指令。由于情况出乎意料，而且瞬息万变，所以，他们努力确保人们能够及时有效地进行沟通。

公司的物流团队已经想办法让一辆辆满载着食品、饮用水和救援设备的卡车绕过重重障碍，到达迫切需要援助的灾区。他们在政府救援力量到达灾区的前一天就把水和食物送到灾民甚至是美国国民警卫队的手里。

后来，杰斐逊县（Jefferson Parish）县长亚伦·布劳萨德（ Aaron Broussard）在接受电视访问时说：“如果美国政府也能像沃尔玛那样做出及时响应，这场灾难就不会造成这么巨大的损失了。”

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而政府部门也并非一事无成。比如，在灾难发生后的几天里，新奥尔良当地的警察和消防队员虽然缺乏各种救援设备，但是他们组织很多体格健壮的志愿者用平底船从水中、房顶上和阁楼里救出了62000多人，这是非常了不起的。

为上面人类的赞歌全体起立！！

是的，“中央集权” 可以是：

1、充分拿到信号 → 2、确保各方充分交流讨论协商 → 3、形成解决方案和总指挥 / 顶层设计 → 4、执行阶段包括充分下放权力。

因此并不是说 “中央集权” 就一定是坏，它可以做得更好，此 “中央集权” 非古式、传统的，而是不断进化、检验的，先进的。

由于极端复杂问题往往不可预测，这类问题的解决超出了个人能力的范围，所以，事无巨细都由核心层、最高层来决定的做法是注定要失败的。

所以他想说的是 “事无巨细由顶层/中央去处理” 是坏的，这并不等于 “中央集权”。

建筑行业从业人员对于应对极端复杂问题，解转变为简单易行的清单，把对复杂性的管理纳入平时的例行工作之中。

他们使用一整套清单来确保那些看似简单但十分重要的步骤不被人们忽略，而用另一套清单来确保人们充分沟通，互相协调，承担责任，并赋予他们权力，让他们用所知的最佳方法来解决瞬息万变和出人意料的问题。

在极端复杂的情况下，清单不只有助于成功，而且还是人们获得成功所需的必要条件。当然，主观判断也是不可或缺的，但是我们需要使用清单来协助主观判断，甚至用清单来提高主观判断的质量。

对上面梳注：面对极端复杂的问题清单是做好事情的必要条件，事在人为，清单用于协助我们的主观判断和提高主观判断的质量。

下面两个例子：演唱会超多设备管理和安装的不出差错，超高并发的厨房里要保证每一道菜的质量，均与建筑行业类似的，充分的共商 + 纪律的执行。

清单，安全与高质量服务的关键

演出清单的故事。故事的主人公是著名摇滚乐手大卫·李·罗斯（David Lee Roth），他是范-海伦（Van Halen）乐队的主唱之一。每次签订巡演合同的时候，罗斯都会坚持在合同中包含这样一个条款：后台化妆间里必须摆放一碗 M&M’s 巧克力豆，而且里面不能有一粒棕色巧克力豆，如果主办方没有做到的话，演唱会将被取消，而且主办方还要对乐队进行全额赔偿。至少有那么一次，范-海伦乐队因为上述原因霸道地取消了科罗拉多的一场演唱会，因为罗斯在化妆间里找到了棕色的巧克力豆。有人或许会认为大明星总是喜欢摆谱，提出不近人情的苛刻要求。但其实不然，这是罗斯用来保障演唱会安全的一块试金石。

工作人员一不留神就会犯技术错误，比如横梁因为无法负重而倒塌，地板也会因为不堪重负而塌陷，还有舞台的门不够大，舞台置景无法通过。演出的合同附文读起来就像是看黄页一样，因为设备实在是太多了，调试安装工作需要大量人手。”所以，他们设计了一个小测试，也就是合同附文的第126条那个关于巧克力豆的条款。罗斯写道：“如果在后台放置巧克力的碗里发现了棕色巧克力豆，我们就会对各项装配工作逐一进行检查。我保证会发现技术错误，会碰到各种各样的问题。”这些可不是鸡毛蒜皮的小事，一些错误会威胁到人们的生命安全。就拿那次被取消的科罗拉多演唱会来说吧，乐队发现当地主办方没有仔细阅读有关舞台重量的要求。如果演出如期进行的话，舞台完全有可能在演出中坍塌。

厨房清单的故事。我很清楚像汉堡王和塔可钟（Taco Bell）这类快餐连锁店是如何在全球范围内进行标准化运营的。这些店里的每一种食品都是根据既定规程，用流水线生产出来的。但在大饭店里，厨师要对菜谱不断进行改进和雕琢，每一道菜都是不同的。而且，他们要日复一日，年复—年地保持高水平，要知道，他们晚上最多要接待300多位顾客。我为这一完美的表现找到了一种理论。

在人们的印象里，烹饪靠的是技巧和创意。现如今，厨师已经成了风云人物。他们的大胆发挥是厨艺比拼节目大受欢迎的重要原因，但我在里阿尔托（一个书作者提到的非常喜爱的餐厅，他到这里来观察学习）看到的却是严明的纪律，而不是光鲜亮丽的外表和天马行空的发挥。厨房的正常运转需要的是纪律，而清单又在其中起到了关键作用。

亚当斯（餐厅主厨和老板）她说：“遵从菜谱对于长期维持高质量服务是至关重要的。”

可有时厨师们会觉得整个制作过程（细化分工，这些厨师各有分工，有的只做面点，有的负责烘焙，你还能在他们中找到烧烤厨师、煎炸厨师、甜点厨师、副主厨和酒侍）早就已经烂熟于心了，自己不需要再按部就班了。但亚当斯却认为，这时候菜肴质量水平就会开始下滑。

菜谱也会不断变化革新，适应更好的品质和更流畅的制作过程。亚当斯和其他两位厨师对（某一个菜的）制作工序进行了改进。他们决定事先做好调味酱，并将龙虾煮成半熟。一次又一次的尝试让这道菜变得越来越完美。而菜谱则重新写了一遍。

亚当斯也开发了沟通清单，以确保大家在面对意料之外的问题时能够像一个完整的团队一样沟通协作。每天下午5：00，也就是离饭店开门迎客还有一个半小时的时候，当值厨师会聚在一起召开一个碰头会。他们要简短地讨论一下事先没有料到的问题，并以此来应对这一复杂行业的不确定性。在我访问的那天晚上，他们在开会的时候讨论了当天顾客的预定菜单，对菜单进行了两处修改，想办法为一名请病假的员工补缺，还为一个突发情况制定了应对方案。在开会的时候，每个人都能发言，而且大家会共同商讨行动计划。

亚当斯还设置了最后一道检查。每道菜在被端出厨房之前都必须经过她或副主厨的检查。他们要确保菜肴看起来没有问题，要核对顾客的订单，要闻一闻，或许还要用干净的勺子舀一勺尝一口。

亚当斯的厨艺更像是一门艺术，而不是一门科学。但即使在这个高度专业化、分工细致并且需要高超手艺的行业里，人们还是离不开清单。

`第5章：简单至上`

清单要素（清单里每各个条目）的遴选，必须坚守简单、可测、高效三大原则……

据估计，医院外科手术术后并发症的发病率在3%~17%的范围内。

但全世界手术数量飞速增长是一个不争的事实。所以，在世界各地，手术的质量和安全性就成了一个大问题。

2007年1月，我们在日内瓦的世界卫生组织总部召开了为期两天的讨论会。参加会议的有来自世界各地的外科医生、麻醉医生、护士、安全专家，甚至还有病人，他们之中既有来自欧洲、加拿大和美国顶级医院的医生们，也有来自红十字国际委员会的外科医生。

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一方面，与会人士一致认为，手术对于挽救世界各地人们的生命是非常重要的，应该尽可能多地增加人们接受手术治疗的机会。即使是在最糟糕的医疗条件下，手术也常常能够挽救生命。而且在世界的很多地方，术后严重并发症的发病率不算太高，大概在5%—15%之间。

但另一方面，即使术后并发症的发病率不高，但这一比例也是难以接受的，毕竞每个百分点意味着有数百万人因为手术而残疾或死亡。仅仅是在美国进行的研究就让我们看到，至少有一半的术后并发症是可以避免的。不过导致并发症的原因实在太多了，我们需要采取行动，但究竟应该从何做起呢？

有人提议开设更多的培训项目，但话一说出口，他们就觉得这个方案行不通。如果这样的问题每个国家，甚至是每家医院都有，我们没有办法开展范围如此之广的培训来改变现状。我们既没有钱，又没有精力来办成这件事情。

我们讨论了激励计划。美国最近已经开始试验一些与绩效挂钩的激励计划。在实施这些计划的时候，如果医生一直按照标准程序进行诊疗，那么就能获得奖励，但如果他们不这么做，那就会受到惩罚。虽然这个办法有一点效果，但却并不明显。美国最大的一项此类计划，只是将术后并发症发病率降低了2~4个百分点。此外，这一举措的效果并不容易测量。医生往往是自己报告结果，所以数据的准确性无法得到保障。

我们能够想得到的最简便的方法，就是以世界卫生组织的名义制定和发布一套手术安全标准。

专家委员会经常这么做。这些指导方针往往无所不包，从预防手术感染的具体措施到促进培训和协作的具体方法，什么都有。我在地下抄近路往来于各幢建筑物之间的时候，发现地下室里放着许多托架，上面摆放的是一本本厚达两百多页的指导手册。这些手册是由其他专家小组精心编制的，它们堆放得很高，里面的内容无所不包。（也就是说这种东西看的人不多）

下面两个例子说明 “简单、可测和高效” 的制定方案或者叫方法的原则的好，一个是早年寻找霍乱疫情源头的地图标记定位的故事，一个是使用肥皂降低病菌感染就显著拉低一贫困地区儿童过高的夭折率的故事，二者都是切中了关键点。

切中要害的“关键点”在哪里

早年寻找霍乱疫情源头的地图标记定位的故事。

一个著名的成功案例发生在1854年的伦敦，约翰·斯诺（John Snow）成功发现了一场霍乱疫情的爆发源头。当时，人们普遍认为，像霍乱这样的疾病是由瘴气造成的，但斯诺对这一理论提出了质疑。他在地图上标出所有病人的住址，并发现这些记号散布在一个水源周围，那就是索霍地区（Soho）博德大街（Broad Street）的一口水井。他询问了死者的家属，调查了死者的生活习惯，并对可能的致病原因进行了详细的统计分析。最终，斯诺得出结论，他认为受污染的水源导致了霍乱的爆发。人们后来发现水井的附近有一个泄漏的化粪池。斯诺劝说当地政府移除了这口井的水泵把手，这样，人们就无法再饮用这口井的水了。此后，疫情渐渐平息下来。正是斯诺医生创立了流行病学调查的基本方法，直到今天，这些方法依然被广泛使用。

使用肥皂降低病菌感染就显著拉低一贫困地区儿童过高的夭折率的故事。

简单、可测、高效这三种特征让我想起了一项公共卫生研究，这是我喜欢的研究之一。此项公共卫生计划是由美国疾病控制中心和巴基斯坦一个名叫希望（HOPE）的慈善组织共同实施的。这个项目旨在降低卡拉奇贫民窟儿童过高的夭折率。

这个问题不是一时半会儿可以解决的，而且导致这一问题的原因有很多，除了供水系统和排污系统不完善以外，当地居民不识字也是一个重要原因，他们学习基本卫生知识非常困难。由于当地政治不稳定，腐败问题、官僚问题严重，所以很少有人愿意在那里投资兴业，当地居民也就很难找到工作，很难挣到钱来改善自己的生活条件。在这种情况下，除非社会和政府发生自上而下的重大变革，我们很难想出办法来改善当地儿童的卫生状况。

但是，一个年轻的公共卫生工作者却想出了一个主意，此人便是在内布拉斯加州奥马哈长大的斯蒂芬·卢比（Stephen Luby）。他寻求技术含量低的解决方法（因为当地那样的供水系统和污水系统可能要等上几十年时间，这些重大的市政工程才会完工）。他想出来的方法非常不起眼，在他同事的眼里，这个想法甚至非常可笑，那就是使用肥皂。

在此次行动之前，当地人已经在使用肥皂了，但是改变的关键点是如何更正确的使用肥皂。这个项目让人们学会更加系统地使用肥皂。研究人员发现，在之前当地居民洗手往往不够充分，要么洗得太快了。

卢比告诉我说，这个项目的成功秘诀就在于，肥皂不仅仅是肥皂，它还改变了人们的行为。因为志愿者并不只是分发肥皂，他们还通过分发宣传册或口述向人们说明应该在哪些情况下使用肥皂。这一点是至关重要的。

这项试验的确改变了人们的行为。志愿者在当地教人们如何正确洗手，教他们要把手充分打湿，均勻地涂抹肥皂，用较长时间搓手，最后还要把肥皂泡沫冲洗干净，而且不要用衣服来擦洗干净的手。志愿者还教当地居民，在他们原本不习惯洗手的时候也要洗手。

当地居民收到的不只有清洁用品，而且还有能够改善他们生活质量并大幅减少疾病发生的基本理念。

《柳叶刀》杂志（Lancet）于2005年发表了一篇里程碑式的论文，卢比和他的研究团队在这篇论文里报告了他们的研究成果。在一年时间里，住在试验居民区的家庭平均每周能够得到3.3块香皂。在这段时间里，无论试验区的居民使用何种香皂，当地儿童的腹泻发病率都比控制组低52个百分点，肺炎发病率下降了48个百分点，而脓疱疹这种皮肤细菌感染的发病率下降了35%。

对上面随笔：

简单： Keep it stupid simple.

可测：执行每一步的结果和其影响（好的或者坏的）都很明确并且可获知。

高效：It works very well and efficiently.

肥皂那件事上，就说明，说事就弄顺溜了：指清楚、道明白一件事儿：是什么、为什么、怎么做，这样人们更容易可持续的接受和执行。

开发清单也就是在找事情的关键点。重要但极有可能被忽略的点，预先找出来，预防着点儿。

促进有效的执行与有效的分权

哥伦布儿童医院的外科主任不仅是一位小儿心脏手术专家，而且还是一名飞行员，他决定借鉴航空业的做法来解决这一问题。他专门为外科医生设计了一份“准许起飞”清单，并将其贴在手术室的白板上。就是准备了一些手术前必要的检查项。

但是，要想让手术团队停下来执行检查程序，并将其变成一种习惯，却不是一件容易的事情，仅仅是设置这些检查项目并不会起到多大的作用。所以，这位外科主任将外科医生、麻醉医生和护士召集起来，并向他们详细说明这么做的原因。

对上面随笔：再次说明，号召大家做事还是要先做到，讲清楚：是什么、为什么、怎么做。

他还做了一件看似奇怪的事情。他设计了一个金属小帐篷，上面刻着“准许起飞”这几个字，并且将其放置在手术器械套件之中。这个帐篷有15厘米长，正好可以把手术刀盖在下面。护士必须在手术开始前将这个帐篷放置在手术刀的上面。这样，手术团队就会记得执行检查程序。还有一件事情也非常重要，在护士同意手术开始，并将帐篷拿开之前，外科医生不能下刀。这是一个微妙的变化，一张小小的清单却起到了分权的作用。

哥伦布儿童医院外科主任对清单的效果进行了评估。3个月以后，89% 接受阑尾切除术的患儿在手术前及时注射了抗生素。10个月之后，这一比例达到了100%。使用清单成了一种习惯，而且大家对其中的一点达成了共识，那就是在必要的步骤完成之前，任何一个手术团队成员都可以叫停手术。

对上面随笔：上面这一个巧妙的让执行有一个先后步骤的设置，让我想到了，本科的时候金工实习期间，要上手动机床，同学都是第一次，老师在一个车床前面细致的讲到，给车轴上换刀具的时候，一定要先断电，然后用六角改锥换上，然后把六角改锥从车轴上拿下来才可以再上电让车轴转起来，如果忘记了拿下来就让车轴转起来轻则六角改锥撞到车床底部绷断，重则夹人手直接骨折，老师说这个是因为以前有一个人发生过这样的事故，后来学校的金工实习车间里的所有车床都改造成了，六角改锥用绳子绑在车床上，并且要放在一个轻触开关上，车轴才可以转，如果六角改锥没有放到轻触开关上，而是放在别的地方，比如在车轴上没有拿下来时，车轴就不会转，这样就不会发生上述事故了。这种防傻防呆的设计在工业界非常普遍（都是血泪换来的），后来在PLC编程课上老师也经常提及，在设置控制电机的一些启停按钮的时候，要想到工人可能会操作的各种情况，要尽大限度的让高速、大力的物件运行时对人安全。

没有一张清单能涵盖所有的意外

虽然被（上面）这个故事深深吸引，但我还是心存疑虑。如果我们想让术后并发症的整体发病率显著下降，那么就必须找到一种综合性的方法，以避免医护人员在手术过程中犯各种各样的错误。

多伦多大学（University of Toronto）外科医学系主任理查德·雷兹尼克（Richard Reznick）发了言。他说，他的医院开发了一种范围更广、包括21个检查项目的手术清单，并且完成了这一清单的可行性测试。这张清单旨在帮助外科手术团队避免手术过程中可能发生的各类错误。医护人员要对各个检查项逐一进行口头确认。

雷兹尼克从未听说过建造大师退出历史舞台的故事，但是他本能地想到了建筑行业的解决方法，即通过任务检查和沟通检查来应对越来越复杂的问题。对此，其他一些专家也表示了赞同。

一位来自约翰·霍普金斯大学的胰腺外科医生马丁·马卡里（Martin Makary），给我们看了一张含有18个检查项目的清单。在过去的5个月中，他们医院有11名医生参与了这张清单的测试。还有一些专家来自加利福尼亚州的凯泽医疗集团（Kaiser），他们开发的清单有30个项目，比多伦多大学和约翰·霍普金斯大学的清单诞生得更早。但是，上面提到的这些清单都遵循相同的设计理念。

世界各地手术死亡的主要原因不外乎下列4种，它们分别是感染、出血、不彻底的消毒和意外。对于前3种致死原因，科学和经验已经为我们提供了一些简单而有效的预防措施。我们自认为这些举措一直实施得很好，但事实并非如此。不过，这只是一些简单的错误，经典的清单对于它们非常有用。所以，上述清单都包含了针对这3种致死原因的检查项目。

但第四种致死原因，也就是意外，与前3种截然不同。这类错误源于手术本身的复杂性。

这些清单的开发者似乎都清醒地意识到一点：没有一张清单能够涵盖所有意外情况。所以他们一致认为，当此类情况发生时，最有效的解决方法是让医护人员停下来，进行充分的交流，让他们像团队一样，共同对每个病人面临的独特潜在威胁做出判断。

也许这一切看起来都是明摆着的事情，但清单的使用意味着传统手术实施方式发生了重大变革。人们以前把手术看做是个人表演，外科医生就像钢琴演奏家一样，是演奏大师。所以手术室在英语里不仅叫做“operating room”，还可以叫做“operating theater”（剧院）。后面这种叫法不无道理，因为手术室就是外科医生的舞台。外科医生在灯光下走上舞台，病人静静地躺在手术台上，辅助人员各就各位，大师的精彩演出就要开始。

对上面随笔：上面的一些例子带来这样的思考，没有一张清单能涵盖所有的意外，因此我们在尽量让清单抓住关键点之外（包括简单、可测和高效三个原则），还要有充分的团队合作。即执行清单和充分商议，二者备齐。

细致的分工让团队成员只关心自己手上的事情，而对其他成员碰到的问题不闻不问。进行有效团队合作的阻力来自“事不关己，高高挂起”的消极态度。

团队在开始工作之前，必须进行“团队简报”，就一些重要事项进行交流。

我们不应该割裂地看待各项任务，认为只要把自己分内的工作做好就行了，而是应该为了更好地实现团队的目标而贡献自己的力量。

对上面随笔：复杂问题需要团队合作配合和共同商议，而良好的团队配合需要 “进行‘团队简报’，就一些重要事项进行交流”，还是上面那句：指清楚、道明白一件事儿：是什么、为什么、怎么做，这样人们更容易可持续的接受和执行。

那么下面就开始介绍，怎样更好的激活团队合作。

激活“团队合作”检查项目

虽然我觉得只有足够幸运才能碰到可以进行有效合作的团队，但上文提到的那些清单的设计者却创造出一种有意为之的可能。他们坚持认为：医护人员应该在手术前就手术的具体情况进行交流，至少要在手术开始前花一分钟时间进行简短的讨论，他们认为这是促进团队合作的一个好方法。

其中最为明确的一项：新的团队在手术开始之前，每一个团队成员必须介绍自己的姓名和职务，比如，“我是主刀医生阿图·葛文德”，“我是巡回护士杰·鲍尔斯”，“我是醉医生熊郅”。

开始的时候我觉得这个做法有点矫情。但事实证明，这个步骤是经过精心设计的，各种心理学研究都支持这样一个不言而喻的结论：不知道彼此姓名的人往往不能很好地合作。

研究发现，在半数手术中，团队成员不清楚彼此的姓名。但是，当团队成员知道彼此姓名的时候，他们对于沟通状况的评分显著提高了。

约翰·霍普金斯大学和其他大学的学者还发现，当护士有机会在手术开始之前介绍自己的名字，并提醒大家注意手术中可能遇到的风险时，他们会更加主动地在手术中注意各类问题，并提出解决方案。研究者将这种情况称为“激活现象”。一开始就让人有机会发言能够提高他们主动参与和表达意见的积极性，能够增强他们的责任感。

约翰·霍普金斯大学的研究人员测量了他们开发的清单对促进团队合作所起到的作用。3个月后，在他们带领的手术团队中，认为团队合作状况十分理想的人数比例从68%跃升到 92%。在此期间，手术团队成员对于团队合作氛围的评分均值由“好”变成了“非常好”，员工的工作满意度上升了19个百分点，手术室护士的离职率从23%下降到了7%。

对上面随笔：团队在开始工作之前：

1、大方介绍自己和自己职务；2、对要团队处理之事做简短讨论，并允许积极相互提醒和提出意见。

我觉得类似于自我价值实现，感到自己在群体中更有存在感和存在的意义，就会更加积极。

冗长和含糊不清的代价

对上面梳注：“冗长和含糊不清的代价” 这一小节就讲了作者在联合国开完大会之后就积极的将一个自己新开发的（也借鉴了其他同行的）清单投入到自己的手术实践当中，但是一动手问题就接踵而至了，首当其冲的是有些项目模棱两可，冗长并且含糊不清，在手术的过程中人都被分散了注意力，而在那场手术中间不耐烦的停止使用这张清单了。清单确实要保证简单、可测和高效的原则，但是具体怎么去做一份好用的清单还需再有些经验。因此引出了后文作者去拜访和学习人家做清单的高手。

`第6章：以人为本`

在经历了第一次痛苦的尝试后，我做了一件早就该做的事情，那就是去图书馆查阅有关如何制作飞行清单的资料。虽然建筑行业的清单看起来很不错，但建筑工程往往持续数月之久，而外科手术却是分秒必争。时间问题看来是把清单运用于手术的一大限制。飞行员会面临紧急状况，时间对他们来说同样是一个巨大的挑战，但飞行清单似乎能够帮助他们应对各种复杂的突发状况。

我曾读过一篇由丹尼尔·布尔曼（Daniel Boorman）撰写的文章，他在波音公司工作，于是，我打电话给他，结果发现他是一名资深飞行员。布尔曼是设计波音787梦想飞机驾驶舱的技术骨干，他参与设计的内容包括驾驶控制、显示系统以及清单系统。

他是波音“飞行理念”的缔造者之一。每当你乘坐波音飞机出行的时候，都有一整套理念掌控着飞行员驾驶飞机的方式。比如，在飞行各阶段必须完成的动作或检查项目有哪些，哪些是必须亲自完成的，哪些可以交给计算机去完成，在碰到意外情况的时候应该如何应对。必须有人将波音的“飞行理念”转化为具体的实践，而没有几个人会比布尔曼更胜任这一工作。他的父辈在70多年前就驾驶过配备了第一代飞行清单的B-17轰炸机。而他多年来研究了数千起坠机事故以及相当严重的飞行事故，创造出了旨在防止人们犯错的科学。

对上面梳注：大量总结梳理归纳案例，从过去每次失败中学到些什么才行。

飞行清单，有许许多多不同类别的清单。每一张清单都非常简洁，一般只有几行字，用大号的、容易识别的字体印刷。每张清单都是针对特定情况制作的，所以这本厚厚的手册涵盖了飞行各个阶段可能出现的各种状况。

翻开手册后你首先会看到“正常”清单，上面列出了飞行员日常操作所需完成的主要动作以及需要注意的重要事项。正常清单总共也就只有3页长.

接下来的都是“非正常”清单。设计人员列出了他们能想到的所有紧急情况，如驾驶舱冒烟、各种警示灯亮起、无线电失灵、副机长无法操作、发动机失灵等，并为应对每一种情况设计了正确的操作流程。手册涉及的很多紧急情况飞行员可能一辈子都碰不到，但万一碰到的话，他们就能依靠清单来化解危机。

对上面梳注：分为 “正常” 和 “非正常” 两种清单。

解决问题的主角是人，而不是清单

布尔曼强调说，这些清单是为机组人员在紧急情况下使用而精心设计的。波音公司每年要发布100多份飞行清单，这些清单要么是全新的，要么是经过修改的新版本，它们都是由编制人员一丝不苟制作出来的。布尔曼的运营小组简直就是一个清单制作工厂，多年来，他们积累了不少如何让清单变得实用有效的经验。

布尔曼向我解释说，清单有好坏之分，糟糕的清单模糊不清、不精确，而且冗长、不便使用。总之，就是非常不实用。一些编制人员并不熟悉这些清单的使用环境，他们只是坐在办公桌前闭门造车，并且把清单的使用者当成了傻子，把所有操作步骤都列在了上面。这样的清单只会让人们的思维变得迟钝，而不是变得清醒。

优秀的清单往往非常精确、高效、切中要害，即便在最危急的情况下也便于使用。它们不会把所有操作步骤都列出来，清单不会开飞机，它们应该只提醒人们那些最关键的步骤，那些即使是资深的专业人士也可能会遗忘的步骤。总之，优秀的清单非常实用。

布尔曼强调说，清单的力量是有限的。它们能够帮助专家记忆如何操作复杂的程序和设备，它们能够帮助人们搞清楚哪些事情是最重要的，并且促使人们进行团队合作，但解决问题的主角毕竟是人，而不是清单。

对上面梳注：清单为提醒之用，但事情还在能变通的人去为。

但飞行员之所以会向清单寻求帮助，主要是出于两大原因。首先，他们接受的训练要求他们这么做。他们刚进入飞行学校就会学到，人类的记忆和判断是有缺陷的。为了保障乘客的生命安全，他们必须认清真实情况。其次，清单被证明是有效的。但无论飞行员受过的教育如何反复强调要相信程序，而不是轻易相信直觉，也并不意味着他们会盲从。飞行清单也不可能是完美的，其中有一些让人感到困惑、模棱两可或存在缺陷，但它们还是赢得了飞行员的信任。在命悬一线的时候，飞行员愿意依靠清单渡过难关，这的确让我感到非常惊讶。

编制清单必须注意的6大要点

第一，设定清晰的检查点，使用者在这些节点根据清单列出的项目执行检查程序。

第二，编制者需要在 “操作-确认” 和 “边读边做” 这两种清单类型中做一个选择。

第三，清单千万不能太长。清单的检查项目的数量和每一个检查点的停留时间，应该看具体的场所和使用环境而定，如果是比较紧急的使用环境，那么检查数量在5~9之间比较合适，并且每个检查点的停留时间在1秒到20秒到一分半钟之内，超了人就有点不耐烦了。航空专家会对各个步骤的重要性进行评估，并统计每个步骤被忽略的频率。我对此十分羡慕。

第四，清单的用语要做到精练、准确，语言为使用者所熟悉的专业用语。

第五，清单的版式也很重要。检查项目的长度最好不要超过一页，要排列醒目、易识别和有序，也可以用不同的颜色标注。

第六，无论在编制清单的过程中多么用心，多么仔细，清单必须在现实中接受检验，因为现实往往比我们想象得更为复杂。布尔曼说，第一稿往往很难通过。编制人员需要对失败原因进行仔细研究，对清单进行改进，并不断测试，直到在各种现实环境中清单都能顺利使用。

对上面梳注：最后清单需在实践中证实实用、有效，反复修正、升级。

这里可不能太想当然，要实事求是，真的加以实践检验，“实践是检验真理的唯一标准”。

是人决定了关键时刻该做什么

关于清单不能太长，这里有提到，他们会对每张清单的执行过程进行计时测试，然后不断加以改进和删除，直到清单上只留下最重要的步骤。

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他告诉我，在编制清单的时候，他们有意省略了这些步骤。虽然这些步骤也很重要，但经验告诉我们，专业飞行员从来没有忽略过这些必要的步骤。所以，他们不需要把这些步骤放进清单。实际上，布尔曼认为，它们也不应该被放进去。

清单不是无所不包的操作手册，而是帮助使用者发挥专业技能的有效工具，要做到简洁、快速、实用。

让事故的教训转变为实用的清单

这一小节讲了一起飞行事故，一架客运飞机在经过了极寒的天气状况之后，即将降落时发动机发生了严重的失速，飞机经过飞行员的调整迫降在了一处空地，后来的调查给出了一个极寒天气引起油箱里的水凝结成冰晶影响了进油量而造成的发动机失速的一种解释，并及时更新了清单，在里加入了这一种状况和相应的处理措施，并在一个月之内被要求向全球航空公司和飞行员更新清单并予以培训。但作者举这个例子的原因是因为在其他领域的种种事故中，很多教训并没有高效并切切实在地转化为实用的清单，而后给出了相关原因的分析和解决思路。

世界各地的飞行员要在30天内知晓相关信息，并且熟练掌握相关操作。最值得一提的是，飞行员真的这么做了，这也正是我为何要讲这个故事的原因。

我们能够从中得到很多启示，这不仅是因为上述解决方案涉及清单。但在总结经验之前，还是让我们先来看看大多数行业在碰到重大事故时都是怎么做的。人们很少会对事故进行仔细调查，医生和教师不会这么做，律师和金融顾问也不会这么做，除非媒体将丑闻公之于众。某些问题可以影响成千上万人，但由于它们往往每次只涉及个别人，所以人们不太会努力寻找导致事故或错误的原因。

不过，我们有时候也会对失败进行调查，并想出改进的具体措施。但那又怎样呢？这些发现可能会出现在研讨会上，发表在专业期刊上，或被写入教科书。我们最多也就是发布几厘米厚的指导意见，或制定新的标准，但这并不意味着人们的实践会立刻发生改变。人们行为的改变往往需要花费数年时间。

但像布尔曼这样的专家指出，**上述现象的发生并非是因为人们懒惰或情绪抵触，而是因为新知识没有被系统地转变为简单、实用的操作方法。**如果航空业专家也只是在有了关于航空安全的重要发现时公布厚厚的报告，就像各种医学杂志每年要发布70多万篇论文一样，这些信息就很难被有效利用了。但是他们并没有止步于此。

当航空事故调查员发布了厚厚的调查报告之后，布尔曼和他的团队会埋头工作，努力将这些信息转变为实用的操作步骤。

重要的重复一遍：但像布尔曼这样的专家指出，上述现象的发生并非是因为人们懒惰或情绪抵触，而是因为新知识没有被系统地转变为简单、实用的操作方法。如果航空业专家也只是在有了关于航空安全的重要发现时公布厚厚的报告，就像各种医学杂志每年要发布70多万篇论文一样，这些信息就很难被有效利用了。但是他们并没有止步于此。当航空事故调查员发布了厚厚的调查报告之后，布尔曼和他的团队会埋头工作，努力将这些信息转变为实用的操作步骤。

新知识要被 “系统地转变为简单、实用的操作方法”，或者是清单，或者是符合人学习逻辑的、科学的编制进教材等等方法，这些方法，总之是要确保真正的从过去的错误、事故中进取些什么。

我们怎么知道他们真的使用了这些更新的清单呢？在2008年的11月26 日，相似的事故差点再次发生。清单革命在行动·航空业达美航空公司的一架波音777客机从上海飞往亚特兰大，机上载有247 人。飞机飞临蒙大拿大瀑布的时候，飞行高度是12000米。这时候，2号引擎突然失去动力。后来调查显示，冰晶阻塞了供油系统，事故调查人员先前提出的理论终于得到了证实（后来，波音公司对系统进行了改进，以防此类事件再次发生）。如果这架飞机当时在飞跃蒙大拿山的时候失去了所有动力，后果将不堪设想。

与上次不同的是，飞行员这次知道应该如何正确处置这一情况，他们根据清单上列出的步骤进行操作。由于飞行员处置得当，发动机恢复了正常工作，机上的247人得救了。整个过程进行得非常顺利，甚至乘客都没有发现飞机出现了异常情况。

我真希望这一幕有一天也能出现在外科手术中。

对上面随笔：系统的点滴改进，是前人用血泪甚至声明有意或者无意的试和总结出来的，Salute!!!

`第7章：持续改善`

就算是最简单的清单也需要不断改进。简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有持续改善，才能让清单始终确保安全、正确和稳定。

简洁和高效永远是一体中矛盾的两面。

每个项目都需要适时调整

回到波士顿以后，我让我的研究团队对尚不成熟的手术清单进行改进，让它变得更加实用。我们试图吸取航空业制定清单的经验，让它变得更加清晰、简洁。

我们主要采用了操作-确认这种类型的清单，而没有使用边读边做这一类型。这样一来，手术团队就能一方面灵活地完成各种操作，另一方面又能在关键节点停下来，确认是否遗漏了重要步骤。手术清单得到了极大的改善。

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在航空业，负责启动检查程序的是“不把杆飞行员”。这么做不是没有道理的，“把杆飞行员”可能会因为忙于各种飞行操作而不便执行清单检查程序。不仅如此，分权还传递了这样一个信息，那就是飞行安全不是机长一个人的事情，每个人都要负起责任来，每个人都有对飞行操作提出质疑的权力。

对上面梳注：因地制宜的，沿着清单开发的一些基本原则和经验，根据不同使用领域以及细分的各个场景，编制清单。同时也反复强调团队合作中分权带来的“团队激活”的重要性。

放弃比保留更艰难

在改进过程中，要删除一些项目的确是难度最高的一个部分。简洁和有效之间存在着矛盾。如果删减的项目过多，那么对手术安全性很重要的许多步骤就无法检查，但如果保留的项目太多，清单又会变得十分冗长，不便使用。

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如果把消除火灾隐患的检查项目也包含在清单里，那么清单就会变得非常冗长，所以我们决定放弃它们。

我们的决策过程并不像进行科学实验那样系统。虽然搞错手术对象或手术部位的情况非常罕见，但是预防此类情况发生的措施很容易执行，而且也被一些国家接受了，其中就包括美国。此外，这类医疗事故很容易引发关注。所以，这些检查项留在了清单上。

对上面随笔：

“消除火灾隐患的检查” 和 “手术对象和手术部位检查”，发生火灾和搞错手术目标这两个检查项，二者同样是概率极低的事情，但前者属于 “无知之错”，不可避免，后者属于 “无能之错”，不应去犯！！我想，根据这个来判断这两项哪一个去除、哪一个保留，会更直观。

我们意识到沟通不畅是造成手术失败的一个重要原因，所以在手术开始之前，手术团队成员会被要求进行正式的自我介绍，并简短地讨论手术的关键部分和可能发生的问题。虽然这一方法的有效性尚未被证实，但由于团队合作对于手术成功极端重要，我们愿意把它们留在清单里，

对上面梳注：可 “团队激活” 和重申分权的团队工作开始前的团队成员 “碰头会” 被保留，It should.

伦敦会议结束后，我们依次进行了一些小规模的测试。

随着测试次数的增加，清单日臻完美。

皇天不负有心人，我们终于能够拿出一份可以在全球范围内推广使用的清单了。最终版本的世界卫生组织手术安全清单（Safe Surgery Checklist）由19 个检查项目构成。

在实施麻醉前有7个检查项目：

患者本人或家属是否已经确认了患者的身份，并同意进行手术；
手术部位是否已经标记；
是否给患者进行血氧饱和度监测，该仪器运转是否正常；
患者是否有既往过敏史；
是否存在气道困难和误吸的风险（这是实施全身麻醉最危险的一个地方），所需设备和辅助人员是否已经就位；
是否存在失血量大于500毫升的风险，儿童为每千克7毫升；
必需的中心静脉置管、血袋和补液是否已经准备好。

在切开患者的皮肤前，手术团队还要进行7项检查：

团队所有成员对各自的姓名和职责是否进行了自我介绍；
团队成员是否确认了患者姓名、手术名称和手术部位；
在手术前60分钟内是否给患者注射了预防性抗生素；
是否已展示手术所需的扫描和影像资料；
有关手术的关键信息是否已经讨论过，主刀医生是否介绍了手术的关键步骤是什么，手术需要进行多长时间，预计病人的失血量是多少，相应剂量的血袋是否已准备就绪；
麻醉医生是否评估了麻醉计划，是否还有其他需要特别注意的事项要提出；
护士是否确认设备已经就位，消毒已经完成，是否还有其他注意事项需要提出。

在手术结束后患者离开手术室前还要进行最后5项检查。巡回护士必须对下列事项进行口头确认：

记录里的手术名称和刚刚完成的手术是否一致；
手术器械、敷料和针头是否清点完毕；
需要进行病理检验的组织标本是否已经标记；
是否存在需要解决的设备问题；
主刀医师、麻醉医生和护士是否说明患者术后康复治疗方面的注意事项，是否确定没有重要信息遗漏，是否已就重要问题进行了沟通。

当然，手术的整个过程远不止这19个步骤，但我们希望能够像建筑专家那样化繁为简，用为数不多的检查项目确保一些重要的步骤没有被遗漏。

至少我们希望这张精心设计的清单能够发挥这些作用。

对上面梳注：精心编制清单，接下来就是进行测试。

设置清晰的测试标准

为了找到问题的答案，我们决定在全球8家医院对手术安全检查清单进行实地测试。这一大规模研究所得出的结果有充分的说服力，而且对人数不多的研究团队和数目不大的研究经费来说，这样的研究还是可以完成的。有很多医院申请参加这个项目，所以我们设置了一些选拔标准。

首先，医院的负责人必须会说英语。其次，医院所在地的安全必须没有问题。再次，参加测试的医院具有广泛的多样性，既要有来自富裕国家的医院，也要有来自贫穷或中等收入国家的医院。最后，参选的医院还必须允许我们的研究人员在清单投入使用之前和之后客观地对其手术并发症发病率、术后死亡率和失误率进行调查。

对上面梳注：对参与测试的医院设置一些必要的选择要求，首先保证沟通的顺畅，其次要保证没有其他安全要素对实验构成影响，另外要保证实验对象的广泛性，以保证对对象的广泛适用性，最后就是要认认真真、实实在在、实事求是的，对使用清单前后的相关变量做记录，并且也要对清单是否被认真执行的情况做记录，以找到使用清单后所带来的不同或变化。

我们希望先期进行试验的手术团队用他们的经验和耐心对清单进行必要的修改，而不是不经努力就彻底否定清单。

对上面梳注：同时也希望在一线的使用清单的人，能根据实践的情况反馈一些必要的、珍贵的改进意见和修改。

推广，就是更大的跟踪改善

调查的有效性

（两个小节合并）

病人把自己的身体托付给你，相信你能挽救他的生命。无论在哪家医院你都会发现，手术室里的医护人员各司其职，竭尽全力，为的就是不辜负病人给予他们的信任。

我和我的团队奔赴世界各地跟踪试验进展。我从未见过这么复杂多样的手术环境，不同医院之间反差之强烈，所碰到的问题种类之繁多，远远超出了我的想象。

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学习总是有个过程的，无论清单看似多么简单，如果你以前没有养成使用它的习惯，那么现在要迅速养成这种习惯不是一件容易的事情。有时候，手术团队会忘记执行其中的某个部分，特别是手术结束后，病人即将被推出手术室时进行的那部分检查。另外一些时候，医护人员觉得一丝不苟地执行清单太困难了，这倒不是因为检查程序非常复杂，而是因为觉得有些话碍于情面不太好说出口。

护士在手术开始前发现病人没有注射预防性抗生素，依照程序，整个团队必须停下来，待病人注射完以后才能继续手术，但这么做可能会让爱面子的其他成员感到难堪，让希望维护团队表面和谐的人难以启齿。手术室里的每一个人都有自己的行事风格，特别是外科医生，他们有的沉默不语，有的喜怒无常，有的则滔滔不绝，很少有人知道应该如何调整自己的风格以便使团队进行充分交流。

至于每个人是否应该在手术开始前对自己的姓名和职责进行自我介绍这个问题，人们的看法冲突很大。从德里到西雅图，护士们对这一环节都非常赞成，但一些外科医生却觉得这个环节非常烦人。不过，大多数医生还是接受了这一做法。

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手术团队还在不断磨合。

本节的梳注：

书中说，有的主刀医生曾经猛烈抨击清单，但在这件事情发生之后（一个清单检查项的提醒挽回悲剧的发生），他立刻180度大转弯，成了清单的支持者；有的医生和护士共同根据一线的实操情况修改了两个检查项的顺序使其更加的好被操作；也有医生和护士说，养成使用清单的习惯非常容易，清单让他们的日常行事暴露了很多问题，清单帮助团队更好的应对各种问题，团队工合作的越来越好；等等好消息。

对于试验究竟能取得怎样的结果，我心里实在没底。在清单投入使用之后，我们只进行了为期3个月的跟踪调查。在这么短的时间里发生的改变是否可以归因于清单的使用。

2008年10月，试验结果出炉了。我有两个研究助理，他们都是普外科住院医生。其中一个名叫亚历克斯·海恩斯（Alex Haynes），他全脱产协助我进行调查。海恩斯花了一年多时间在8家医院组织整项研究，并且把所有数据都整理好。另一个助理名叫汤姆·韦泽（Tom Weiser），他在这张清单的开发上已经投入了两年时间，并负责对数据进行复查。为了确保分析结果准确无误，退休外科专家威廉·贝里（William Berry）对所有试验程序和数据进行了最后一遍检查。终于，在某一天的下午，他们来到了我的办公室。亚历克斯说：“你该看看这个。”他把一叠统计表放在我面前，并向我一一介绍分析结果。

在手术安全清单投入使用之后，8家试点医院术后严重并发症的发病率下降了36个百分点，术后死亡率下降了47个百分点，而且所有结果在统计上都非常显著。

清单的使用还是让这些医院的术后严重并发症发病率下降了1/3，效果是非常明显的。研究团队向我逐一介绍了各家医院的试验结果。在这次试验中，无论在哪一家医院，清单的使用都显著降低了术后并发症的发病率。在8家医院中，有7家医院的这一指标下降了10个百分点以上。试验结果是真实有效的。

本节的梳注：对多家情况迥然不同的医院的长期跟踪清单执行的情况以及最后梳理大量数据结果并得出清单显著有效的结论，而后科学严谨对待这个结果，反推之前的测试过程，对控制变量有没有效、有没有漏掉一些关键数据、人在日常中在有没有清单或者被监察的前后行为有没有明显变化而造成结果不准确、结果是否巧合比如测试期间样本有变化使得结果变好等等问题。经过反复确认核实数据，再反推测试过程的科学性，再看到结果的正向性，可以得出： 试验结果是真实有效的。

沟通质量的改善是关键

2009年1月，《新英格兰医学杂志》迅速发表了我们的试验成果。…也在全英国范围内发起了推广这一举措的运动。

手术团队成员之间沟通质量的改善是关键所在。在清单投入使用后，我们对刚刚走出手术室的医护人员进行了随机调查。结果，医护人员对团队合作质量的打分与病人术后的恢复状况存在显著的相关性。团队合作质量改善得越多，术后并发症的发病率下降得就越多。

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我们还让被访者回答了一个问题：“如果你自己要接受手术，那么是否希望手术团队使用清单？” 结果，有93%的人给出了肯定的回答。

`第三部分：让清单成为一种习惯`

`第8章：清单，让世界更简单`

超越复杂性

这个机会不仅属于医疗行业，几乎每个行业都能利用它。即便是最资深的专家也能通过寻找错误和失败的质因，并制定相应的检查项目来显著提高自己的业绩。但是清单对每一个行业都有效吗？这些问题的答案尚不清晰。

对上面随笔：进一步分析 “清单”，提出新问题，进行新思考。

我们的目标并不是让医生们在检查项旁边乖乖打钩，而是要培养注重合作和纪律的文化。

对上面随笔： Stick to the checklist is not the final goal.

恪守清单不是目的，能给人带来自在的、习惯上的，并且是更好的变化才是长久的提升，是可持续的。

改变我们的核心价值观

在《不可或缺的那些东西》这本书里，汤姆·沃尔夫（Tom Wolfe）不但讲述了美国第一代宇航员的故事，而且还记录了一个辉煌时代的终结。

在20世纪50年代，极端危险的试飞工作主要靠像查克·耶格尔（Chuck Yeager）这样的王牌试飞员完成。他们驾驶推力巨大、难以驾驭的复杂飞行器冲向蓝天，将生死置之度外。据统计，有1/4的试飞员最终以身殉职。试飞员必须英勇、睿智，不仅要集中注意力，而且还要随机应变，这些就是沃尔夫所说的“不可或缺的那些东西”。

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随着控制飞行风险的知识不断积累，随着飞行清单和模拟器变得越来越普遍，越来越复杂，试飞的危险系数正在不断下降。谨慎和一丝不苟成了更加重要的决定因素，试飞员从此不再像摇滚明星那样叱咤风云。

相似的过程也发生在医疗行业。对于最复杂、最危险的那些工作，如手术、急救和重症监护等，我们已经找到了更好的方法来完成它们，但是这些方法的使用需要我们大刀阔斧地改变传统文化，特别是改变我们的核心价值观：在高风险的复杂情况下，专家的胆大心细才是最重要的，这些也属于沃尔夫所说的“不可或缺的那些东西”。

对上面随笔：胆大心细，主要先是心细，想的周全了才有底气去 “胆大”。

别让“可卡因头脑”作祟

还有很多行业看到了清单这个机会，但对于它的抵制也同样无处不在。金融业就是一个很好的例子。

投资是一个高风险的行业，并且投资评估繁杂、复杂。

最近，我和穆尼斯·帕巴里（Monish Pabrai）进行了交谈。他是帕巴里投资基金（Pabrai Investment Funds）的合伙人之一。

帕巴里向我介绍了他是如何进行价值投资的。在过去的15年间，他每过3~6个月要进行一次新的投资。为了找到一家真正有投资价值的公司，他往往要深入调查10家公司。他的消息来自于各种渠道，如路牌广告、有关巴西房地产的报刊文章，或者是他随便拿起的一本矿业杂志。帕巴里的阅读面非常广，视野非常宽阔，他会睁大眼睛去发现那些埋在土里，但露出一丝光芒的宝石，也就是那些现在不为人知、但将来会飞黄腾达的企业。

帕巴里能发现成百上千的投资机会，但是只需稍加分析，他就会放弃大多数所谓的机会。

神经学家发现，赚大钱的预期能够刺激头脑中的原始奖励中枢，其效果和吸食可卡因是一样的。帕巴里说，对一个专业投资人来说，越是在这个时候（发现了一笔潜在的好买卖）就越是要保持头脑清醒，进行系统而全面的调查。

对上面梳注：投资评估的基本情况。

价值投资这块圣地的守护神是沃伦·巴菲特，他是史上最成功的投资者之一。帕巴里对巴菲特以及他拥有的伯克希尔哈撒韦公司做出的所有投资决策，无论是成功的还是失败的都进行了仔细分析。他把自己能够找到的所有关于巴菲特的书籍都读了一遍。

他告诉我说，巴菲特的脑子里有一张清单，他用这张清单对潜在的投资机会进行评估。

但也有出错的经历。帕巴里说：“芒格和巴菲特对网络公司泡沫一清二楚，但他们却忽视了科特公司的收入十分依赖网络公司这一事实。”芒格后来认为他在这次交易中犯了“宏观经济错误”。 “科特公司的赢利能力曾经非常出众，但在这次危机之后的较长时间里，他们几乎丧失了赢利能力。”在向股东承认错误的时候芒格如是说。所以，帕巴里将下面这个检查项添加到了他的清单里：在对一家公司进行分析的时候，必须确认这家公司的收入是否因为经济周期的大幅波动而被高估或低估。

显然，巴菲特也应该做一张纸质清单。帕巴里注意到，即便是巴菲特也会经常重复某一类错误。他说：“这让我知道巴菲特并没有使用真正的清单。”

对上面梳注：小插曲

帕巴里所说的错误并不是一般意义上的错误或错失良机。投资是一个高风险的行业，有些错误是不可避免的，而帕巴里所说的是那一类原本可以避免的错误，是由于计算失误或分析不到位造成的“无能之错”。比如，帕巴里在总结经验教训的时候发现，他总是在评估被调查公司财务杠杆安全性的时候屡屡犯错。相关信息其实都能得到，只是他没有进行仔细分析。

他说，对于令人兴奋的投资机会，无论自己如何保持冷静客观，头脑总是会诱骗他，让他能够轻易看到可以支持自己初始判断的证据，而对那些负面因素却视而不见。这就是“可卡因头脑”干扰理性思维的特征。他说：“你抵挡不住诱惑，于是便开始投机取巧。”

在进行分析的时候，他们会尽力排除不理性情绪的影响，做到既不过于乐观，又不过于悲观。他们会仔细分析公司的财务报表，了解公司的债务和风险，调查公司管理团队历年来的表现。他们还会对被调查公司的竞争对手进行分析，考虑整个市场的前景，对投资机会和风险进行全面评估。

如果你想做出高质量的投资决策，那么就需要对公司各个方面的情况进行多方位的调查。帕巴里发现，即使“可卡因头脑”没有作祟，他还是会常常考虑不周， 因为他头脑里的清单还不够完善。他说：“我不是巴菲特，我的智商达不到300。”所以，他需要一种即使智力一般的人也能使用的方法。因此，他设计了一张纸质清单。

他将自己见到过的所有错误都列了出来，其中包括巴菲特、其他投资人和他自己犯过的错误，清单上很快就累积了几十种错误。为了防止这些错误再次发生，他为每种错误都设置了相应的检查项，所以他的清单上已经有了70项检查内容。

对上面随笔：不慌不忙，有条不紊，有清单就是从容~

本节随笔：投资行业也建立投资目标评估的检查项清单。复杂的问题，考虑因素非常多，就应该将一些共性的、之前遇到过的、经验性的东西往清单上记一记、放一放，“好记性不如烂笔头”。

也就是说把什么都交由大脑去记忆和事无巨细的分析处理是不可靠的，还得依靠由清单等之类的外界“借力”来给大脑“卸货”，从而让自己尽量多的思考顶层、高价值的东西、战略上的事情，而在战术上做到“清单化”，清单多记录高效、实用、可测、简化的“法术”，以供作为战略上的 “工具箱”，做参考、提醒，和乃至 “开箱即用” 之用。

效率，清单带来的额外优势

和帕巴里一样，那位匿名的投资家，暂且称他库克，也制作清单，但他做得更加细致，他会将投资过程各个阶段可能出现的问题分别罗列出来。他把整个过程分为4个阶段，即研究阶段、决策阶段、执行阶段以及交易完成后的问题监测阶段。他会根据各阶段的特点来设计清单以避免这些错误。这些清单都设置了清晰的检查点，每当到了这些关键节点，他和他的投资团队就会进行相应的检查。

比如，他有一张第三日清单。当对某家公司的分析进入第三天的时候，他们会使用这张清单进行检查。在这个检查点到来之前，他们应该已经完成了对于这家公司过去10年间财务报表的分析。库克为报表上的每个项目以及不同报表的关联项都制定了详细的检查项。

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库克说，每50次检查中可能会有49次一无所获，但就是这一次发现却能让你避免重大损失。

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清单能够帮助人们在投资过程中的每一步都尽力保持冷静而睿智的头脑，确保在必要的时候得到所需的重要信息，系统地进行决策，并和每一个应该沟通的人进行充分交流。

对上面随笔：我突然想到，这些投资检查、避坑清单，在网上能搜到吗

在变化越来越快的商业环境里，清单让众多商业人士具有了一个额外的优势，那就是效率。

当库克刚刚引入清单的时候，他认为投资团队的决策速度会慢下来，认为这会增加决策所需的时间和工作量。对此，他已经做好了心理准备，并愿意付出相应的代价。毕竟，少犯错能够让他们避免巨大损失，这笔生意划得来。事实证明，他们进行前期调研的时间的确增多了，但让他感到惊讶的是，从整体上来看，他们却能在较短的时间里对更多的投资机会进行评估，而且整体效率的提高不是一星半点。

当人们对一家公司仔细研究了一个月以后，他们往往会决定对其进行投资。但在使用了清单后，他和他的团队发现，他们完全可以在执行第三日清单的时候就做出这一决定。他说：“虽然决策过程变得更加仔细，但速度却变得更快了。这就像是棒球比赛，我们一旦挥杆把球击出去，就可以全神贯注向前飞奔。”

2008年下半年，股票市场开始暴跌，投资人纷纷恐慌性地抛售手中的股票，物美价廉的股票在市场上比比皆是。在一个季度里，帕巴里对100多家公司进行了调查，并将其中10家公司的股票添加到自己的证券组合中。**他说如果缺少了清单的帮助，自己根本无法完成那么大量的分析工作，而且对分析的结果也不会那么有信心。**一年之后，他旗下投资组合的市值增长了160%。帕巴里完全没有犯错。

各种投资诀窍层出不穷，如投资网络公司，购买抵押贷款证券等，但其中绝大多数都很快被市场这个巨大的黑洞无情地吞噬了，但使用清单这种方法却生存了下来。

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帕巴里使用清单已经有一年时间了，他管理的基金市值已经增长了一倍以上。当然，这不能完全归功于清单的使用。不过他发现，这一举措能够帮助他大幅缩短投资决策的时间，而且让投资分析变得更加完整和系统。

对上面随笔：也别把清单奉为绝对，人家本身也已经是那个领域里的头部选手了。

运用清单系统评估工作

对风险投资人来说，最难做的决定就是是否要把大把钞票投给某个创业者。斯玛特对他们的决策过程进行了仔细研究。你可能会认为风险投资家会根据创业计划的好坏来进行决策，但实际上，找到好的创业思路并不是一件特别困难的事情，真正困难的是找到能够把好想法变成现实的创业者。要把好的理念变成可行的操作计划，需要投入大量的时间和精力建设团队，需要应对各种压力和挫折，需要解决技术和人事方面的问题，还需要有钢铁般的意志和非同一般的专注力并坚持数年。这样的人非常罕见，简直是凤毛麟角。

人们对于清单的抵触可能是不可避免的。几年前，克莱蒙研究大学（ Claremont Graduate University ）一位名叫杰夫·斯玛特（Geoff Smart）的心理学家进行了一项问题的研究。斯玛特发现，风险投资家挑选合适人选的方法有很多种。实际上，不同方法反映出的思维方式也不相同。

一类投资者称为“艺术评论家”，他们只要看一眼就能知道眼前的创业者够不够格，就像艺术评论家品鉴一幅油画是不是真品一样。他们靠的是直觉和多年积累下来的经验。
一类投资者称为“海绵”投资家，他们会花更多时间收集有关候选人的信息，他们像海绵一样，在面试、实地考察以及和举荐人的交流过程中收集有用的信息，然后再根据自己的感觉进行决策。正如一位“海绵”投资家告诉斯玛特的那样，他们会随机挑选一些方面收集信息，这样就不会被大量的分析工作累垮。
还有“检察官”投资家，他们会像审犯人一样对创业者进行盘问，会用刁钻的问题来考验对方，让对方解决一些专业难题，或让他们回答如何处置一些假设的情况。而“求婚者”投资家在乎的是如何与对方联姻，而不是如何评估对方。
“终结者”投资家则认为选择合适人选的努力是徒劳的，他们不会浪费时间对创业者进行评估，而是会从他们手里买下很有前景的商业计划，炒掉无能的创业者，然后雇人代替他们。
还有一类投资家被斯玛特称为“机长”投资家，他们用清单系统地完成评估工作。他们会对自己和他人犯过的错误进行研究，并从中吸取教训。他们还会编制正式的清单以防止此类错误再次发生。“机长”投资家强迫自己严守纪律，即便是直觉告诉他们某个候选人非常出色，他们还是会严格执行各项检查程序。

斯玛特对各类风险投资家的业绩进行了跟踪调查。到底谁能更胜一筹呢？我想你能轻松猜到这个问题的答案，那就是“机长”投资家。研究发现，“机长”投资家后来因为创业者无能而将其炒掉，或承认自己评估错误的概率是40%，比其他类型的投资者低10%。

“机长”投资家的投资回报也很有说服力。清单的力量调查显示，“机长”投资家的投资回报中位数是80%，而其他类型投资家的则不到35%。这并不意味着其他投资家的投资能力比“机长”逊色，经验的确是很重要的，但清单的使用能够给投资者带来更大的成功。

最有趣的一个发现是，大多数风险投资家属于“艺术评论家”和“海绵”，他们都是不进行系统分析的直觉型决策者。

对上面随笔：“艺术评论家”和“海绵”是我们的思维惯性，即 “不进行系统分析的直觉型决策者”，也正因如此，清单才不被很多人接受。

建构注重合作和纪律的文化

我们不喜欢清单，它们需要人们投入大量精力，而且并不有趣。但我并不认为人们这么想仅仅是出于懒惰。我觉得，大家之所以对能够帮助人们救命挣钱的清单视而不见，有着思想上的深层原因。我们有时候会不由自主地觉得使用清单会让人感到尴尬。在我们内心深处，那些站在风口浪尖、从容不迫的大英雄不会使用清单。他们英勇果敢，随机应变，从不循规蹈矩。

对上面随笔：还是思维惯性，“自由” 惯了。我想：人类的赞歌不止是勇气的赞歌，而是谨慎与勇气的赞歌，谨慎在勇气的前面，有了谨慎分析和丰富经验，才有的信心和底气，或者叫勇气，因果不能倒置。

人们之所以不喜欢执行清单，是害怕自己会变得死板。对于以前的飞行员来说，他们可不想让自己变成机器人，只知道埋头于清单，而对风挡外的现实世界不管不顾。但精心设计的清单恰恰不会让你变得死板，它们会帮助你节省有限的脑力，不让你的头脑被繁杂的检查项目所占据，而是让你解放出来处理更加困难的问题。

对上面随笔：正解！

对下面梳注：本节下面介绍了另一起空难，但是全体机组人员从容不迫，纪律鲜明，沉着冷静的应对并成功化解了没有造成更大的事故，也在说明着英雄的定义，不只是勇气的赞歌，而是谨慎与勇气的赞歌。

拯救他们生命的是比高超飞行技艺更不寻常、更难得的一种能力：全美航空1549号航班的全体机组人员能够在千钧一发的时刻坚决执行重要的清单，并保持沉着、冷静。他们很清楚何时应该随机应变，何时应该严守纪律。他们知道如何应对复杂而危险的情况，并为此进行了有效的团队合作，并预先做好了准备。这才是他们真正与众不同的地方，是他们能够在这个时代成为英雄的关键所在。这些品质是非常少见的，我们必须清醒地意识到，其他行业也同样需要这些宝贵的品质。

纪律，职业精神的内涵

所有行业都给职业精神这套行为准则下了定义。职业精神反映出从业人员应该具有的理想和必须承担的责任。虽然这些准则有时是成文的，有时是不成文的，但它们至少有4个共同的组成部分。

第一条是无私。无论我们是医生、律师、教师、政府官员，还是士兵或飞行员，作为一个有职业精神的人，我们应该把委托人的利益放在自己的利益之上。
第二条是训练有素。我们应该追求卓越，掌握更多的知识和专业技能。
第三条是值得信赖。我们要对个人行为和肩负的担子负责。
第四条是遵守纪律。这是飞行员为他们的职业精神特别添加的一条。他们坚决执行审慎的程序，并与其他机组成员通力合作。

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人类并不是为遵守纪律而生的，我们喜欢寻求新鲜和刺激的东西，不喜欢关注细枝末节。为了遵守纪律，我们必须付出一定的努力。

防范错误，我们别无选择

我们一定不能让清单变成僵化的教条，就算是最简单的清单也需要不断改进。

对上面随笔：因为面临的新情况会不断出现，同时也要清楚何时随机应变——事在人为，而何时应遵守清单——遵守规矩。

每个人都会犯错，会忽略细节，会一时想不起学过的知识。但在大多数情况下，人们想到的只是努力，努力，再努力，一方面努力提高自己的技艺以减少犯错的可能性，另一方面在问题发生后努力减少损失。

对上面随笔：不能硬干、死扛，用化劲儿、巧劲儿，四两拨千斤。

请承认人类的不完美，每个人都会犯错，在极端复杂的世界里，我们必须改变观念，因为我们别无选择。

对上面随笔：复杂系统，大机器，不可完全解析、预测、信息无法完全充分取得，那么正面硬刚可能并不会更有效，需借助外力，分担脑力，并不断总结并变得更好，更有经验，别无选择。

让清单革命融入你的观念

这个世界需要一场清单革命

往后开始讲，书作者自己刚投入使用清单，就时不时的纠正了不少日常事务中出现的问题，挽回了很多次“无能之错”。

最后一句：

现在，已经有无数的事实向我们证明：

这个世界需要一场清单革命！

。职业精神反映出从业人员应该具有的理想和必须承担的责任。虽然这些准则有时是成文的，有时是不成文的，但它们至少有4个共同的组成部分。

第一条是无私。无论我们是医生、律师、教师、政府官员，还是士兵或飞行员，作为一个有职业精神的人，我们应该把委托人的利益放在自己的利益之上。
第二条是训练有素。我们应该追求卓越，掌握更多的知识和专业技能。
第三条是值得信赖。我们要对个人行为和肩负的担子负责。
第四条是遵守纪律。这是飞行员为他们的职业精神特别添加的一条。他们坚决执行审慎的程序，并与其他机组成员通力合作。

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人类并不是为遵守纪律而生的，我们喜欢寻求新鲜和刺激的东西，不喜欢关注细枝末节。为了遵守纪律，我们必须付出一定的努力。