http://www.china-ehr.com/article/2007/0321/article_95.html

 

IT已进入各个领域，当然也包括医疗领域，它的发展是神速的，但是重点应用在医疗领域的哪些方面，这是一个要仔细调查和研究的问题。对一个企业来说，找准方向，跟上技术的发展，将最终影响企业在未来竞争中的地位。本文介绍的是美国今年就IT在医疗领域发展趋势的讨论情况，内容是根据美国今年发表的文献。众所周知，美国的情况和我们并不相同，所以他们说的对他们来说即使是对的，也未必适合我们；再者，他们讨论的是未来可能的走向，说的是“趋势”，不是已成事实，也就是说，现在的看法和分析未必每一项都是将来的事实。
　　这里说到的只是IT在医疗领域中应用的９个方面，不是全部，美国业界一些人士认为这些方面是最重要的。这里讨论的重点是电子病历，条形码，还有就是近年成为热门话题的射频识别技术（RFID），疾病管理，急救准备，远程医疗，和美国政府推动的建立区域医疗信息组织。文中这些看法来自美国一些最新的研究，一些重要的业界人士的谈话，以及一些专家们的讨论。
１．条形码和射频识别（RFID）
　　我们现在对条形码已经不陌生，美国医院和医疗系统的领导们也已习惯条形码，但现在医院和医疗机构的领导们将不得不面临为另一项改变作好准备，那就是有源射频识别技术（RFID）。医院中将出现这两项技术同时应用的情况。
　　在许多应用中，如跟踪实物资产，病人和职工的流动，有源RFID预期会取代无源RFID和条形码。对于其它方面，例如药物治疗，应用条形码仍然是主要的，对于某些用途来说，条形码是重要的辅助工具。无线技术预期会在医疗领域有快速发展。无线技术本身越来越好，越来越趋于完善，价格越来越便宜，这也是其应用需求得以扩展的原因。
　　有源RFID系统的价格已经急剧下降，例如，RFID解读器的价格就一直在下跌。一般的有源RFID标签现在的价格约在几十美元，无源RFID标签的价格在２角到４角美元。当然，有源标签的功率要大得多，功能和射程也大得多（穿过房间，甚或达到整个单位，而无源的射程只有几英尺）。不管RFID标签是有源的还是无源的，都比条形码好，使用条形码时必须用条形码扫描器进行阅读，而RFID是不需要的。
　　越来越多的医院和医疗机构在安装无线网络，医院领导人逐渐认识到它巨大的应用前景。现在，有些机构在资产管理中已使用有源RFID，一些医疗器械注塑件公司甚至想在他们的注塑件中包埋进RFID标签，以便商品流转和进入医院后的管理。用RFID来追踪病人和临床医生的情况现在还很少，但这个数字看来会随着一些新供应商进入市场而快速增加。
未来的可能性
　　医院中既然能接受使用条形码，那么随着时间的推移，他们也会加强使用无线解决方案。这是美国著名的Frost & Sullivan公司行业分析专家的看法。
　　即使对于药物治疗来说，有源RFID比条形码有明显的优势，前者使用时必须要在物件表面上扫描。在病人管理上也是，用RFID标签时可以在远距离上“阅读”，以确认病人的位置。在一个要求信息传递快速的医院里，这可能是一个重要的考虑，是最好的资源利用。
　　沿着这条路进一步走下去，把基本的RFID技术与传感技术结合——例如使用纳米传感器，这些传感器可以作各种生物测定，这样就可以远距监测病人的重要生命参数或监测植入于病人体内的装置的状况。在不太远的将来，可以监测住在家里的心脏病人的所有重要生命参数——血压，体温，心脏活动水平，呼吸深度，等等。将来有一天，病人在手术或治疗后很快就可出院，因为医生可以实时远距监测病人的状况。
IT 业的领导们正在打基础
　　现在一些IT业的领导者们正在为他们的无线技术打基础，预期，在２至３年内，他们将为实施RFID作好准备，到那时，成本也会下来。有源RFID是无线技术大工具盒中的一个工具。现在有的医院用掌上电脑（PDA）实现医生间电话通信和床边药物治疗管理，业界人士认为，两年后，当RFID的成本效益更高时，就用RFID病人腕带。
　　医院已经着手在临床设备、轮椅，特别是在智能输液管理中使用有源RFID，作为向前发展的一个阶梯，从中获得使用RFID的经验和信心，以便进一步用于病人管理。
　　困难在于需要构建一个能覆盖全医院的通信基础设施，医院内部管理工作人员中也有一定阻力。有的专家在调研后说：认可RFID和把所有的都结合进去作为一个全盘解决办法，“大家都到一把伞下来是另一回事”。供应商以为，还需要后端基础设施，以支持病人监护中所要做的一切。
　　位于伯明翰有338张床位的圣.文森特医院正在把多种技术整合在一起，正在构建无线基础设施以支持病人和人员管理。他们已经把条形码技术用于病人腕带和药物治疗管理。去年秋天，他们试验性地在心脏科病人中应用了RFID标签。
　　圣.文森特医院实现了RFID/红外跟踪，在他们的放射科、胃肠科和导管室的护士站的电子告示牌上显示着病人的位置，在病人医治过程中，告示牌上会指明病人在什么位置，例如，正在等待接受放射检查。圣.文森特医院想把所有的都联系在一起，病人，医生和医疗设备的位置都可以知道和跟踪。
供应商的态度
　　供应商的经营主管人员知道应用多种技术的市场需求，他们要借助未来有源RFID的迅速发展这一发展趋势。而成功的关键是设法借助现有的符合Wi-Fi（高速无线网络标准）的网络。如果不采取战略借助的办法，那么建立多重无线系统的资金成本非常高。
最终的目标：改进病人医护
　　无论采取什么途径，证据表明，RFID将改进病人医护。有人认为，开始时进展可能有点慢，但是五年后，预期在医疗领域里会有相当数量的RFID。证据是令人鼓舞和有力的，有源RFID在病人医护中的广泛使用被认为是当然的，只是个时间问题。
２．疾病管理
　　疾病管理问题的提出与美国的医疗保险相关，当美国医疗保险现代化法案（Medicare Modernization Act）正式成为法律后，产生了慢性疾病医护改进计划（Chronic Care Improvement Program，CCIP）。
　　慢性疾病医护改进计划的提出是为了提高慢性疾病的治疗质量。
　　2004年初，CCIP以拨款方式给10个疾病管理计划项目提供为期3年的控制监测基金。这些第一期示范项目基金的申请人被要求提出一个计划，把病人教育、行为改变的主动性以及临床医护人员对病人身体进行强化训练结合起来，这有助于医护人员、病人和医疗费用的提供者达到慢性疾病医护的长期目标。项目的对象是充血性心脏衰竭病人和伴多器官病变的糖尿病人，这是医疗保险中两个最化钱的慢性病。
　　几乎每个人都认为，疾病管理在理论上应是有作用的，而且CCIP项目可以促进医疗费用的支付者和医疗的提供者（医院或相当机构）更快倾向于进行疾病管理。传统上，医疗费用支付者一直关注五种最费钱的疾病——肺病，充血性心衰，哮喘，糖尿病和晚期肾病。但是，现在医疗费用支付者开始预测未来的状况，那些以后可能花大钱的疾病，如高血压和肥胖症。
　　疾病管理不是仅局限于最费钱的慢性病，那些相对“次要”的病症正在迅速超出它的界线，例如肥胖症可能很快成为第6位最费钱的疾病。有些地方已把肥胖症列入疾病管理计划。　
一些伴随病症，如疼痛、忧郁症也正在引起关注，这些病症经常伴随一些慢性病出现。而医疗费用支付者正开始将他们与疾病管理计划联系起来，而不是将他们归类为单独的病症。
　　一些地方，参加保险的人中的种族差异和文化差异也在研究范围之中。疾病管理趋向于强调整体，从没有慢性疾病症状前的情况开始，从人们正在怎样使用医疗体制中找出问题。
　　很多人也预测了费用报销形式的变化。参与疾病管理工作的人员和一些群体的雇主探讨这一问题，以了解人们是怎么想的。调查中发现，医疗费的支付者正在提出一些激励机制，以促进病人行为的改变。 例如Horizon集团的一个老板正在给遵守全国公认的糖尿病测试规则的糖尿病人以现金激励。有的单位向加入疾病管理项目的病人提供额外折扣，如果不遵守这个规则就失去折扣优惠。
　　在过去，关于高危病人的鉴定，医疗费用的支付者和医疗提供者（医院及相当机构）各自选择数据，但都没有完整的病人健康资料。通常医疗付费人有用于风险分析和要求权的预测模型和药物数据和利用率的资料，但是没有病历记录以外的东西或生活方式方面的信息。
　　近来，更多的医疗提供者正在做疾病管理工作，他们使用计算机化的病人登记，其中包括病人-服务清单，有时候也包括对未能按时做检查或接受服务的病人发出电子警报。但是，许多医生支付不起在IT上的投资。一些人认为，疾病管理计划工作一定要做，要在医疗提供者这个层面上做，问题是，大多数医护提供者工作在一个小的环境里，在那里他们没有这个技术水平来做数据分析和做出预测模型，以及进行危险分级。
　　联合协作通常是受关注的，即在几方合作下，实施慢性疾病管理。有一家单位联合了31,000个病人，每个步骤都使用了激励措施，如病人若同意做一次健康评估就能得到25美元的杂货店购物券。那些落入高危病目录单的病人包括高血压、肥胖、高脂、吸烟及糖尿病，如果他们同意和一个医护人员一起工作至少90天，则能得到一份额外的激励——100美元的治疗费。
　　在项目中注册的病人拥有一个计算机文档，其中包括他们的健康风险评估、目标、治疗方针、定期测试提醒。不久，系统也将综合临床结果、检验数据、健康服务提醒，如胸片拍摄。
医生也接受激励，激励的值目前仅基于项目注册病人的数量，以后将包括病人的结果。
　　GreenField的5个医生组成的门诊部为他的Logician 电子医疗记录（EMR）建立了一个病人登记系统。登记系统保存着病人的不同疾病的明细表，如高血压、高脂。医生和医护管理人员经常和病人交流，包括电子邮件。
　　但不是所有基层医疗机构都有钱做这样一种整体分析。
　　CCIP开了一个先例，那就是慢性疾病护理质量是重要的，那些为保证质量作出的努力应给与奖赏。持怀疑态度的人说，从中所获得的利益难以抵充为做这些项目所付出的财政代价。所以有利也有弊。
　　但是，现在医疗提供者可能更愿意向前跨出这一步了，在CCIP提出示范项目之前，激励制度和想达到的结果不挂钩。现在如果有好的医疗服务并节省费用，就可以多拿一部分钱。
　　横在疾病管理计划前的障碍已经消除，接受这一变化的医疗机构很可能会被看作未来几年的发展趋势的先驱者。
3．电子病历
　　电子病历（electronic health record，EHR）在不断进步，使用电子病历的人也越来越多，尽管如此，对于这个名词的理解仍然是模糊的。
　　去年，主要是2004年1月美国总统咨文发表以后，EHR成了业内的行话，但有些人不同意，他们用EMR（electronic medical record），有些人交替使用EHR和EMR，但一般都用EHR。
美国卫生和福利部(HHS)前任秘书Tommy Thompson采取了几个大胆的步骤，可能最引人注目的是指定David Brailer博士为第一任国家卫生信息技术协调员。去年夏天Brailer提出了一个框架，用10年时间来建立可共同使用的以电子病历为基础的国家卫生基础设施。同时，HL7标准组提出了一个标准草案文件，该草案罗列了HL7成员认为基础级EHR必需的特征和功能。
　　随后，部分是由于Brailer的鼓动，形成了一个行业联盟，推出了EHR认证标准，以供购买者确定所购之物是否是真正的EHR。
但是 “什么是EHR？”这个问题还是没有解决。
　　有人提出，EHR就像大多数新技术一样，要落入Gartner所说的“hype cycle”。Gartner认为，新技术刚开始时大家会很兴奋，会受到许多关注，引人注目的程度不断上升，直至hype的峰值，然后，新技术的缺点暴露出来了，对它的关注也就下降，再后来，或者是跑出了“hype cycle”图，也就是该新技术消失了，或者是基于更现实的期望和新技术的不断改进而得到采用。这个过程可能需要几年。
　　人们目前还不清楚EHR在hype cycle图中目前的位置，它的峰值在哪里，普遍认为它在沿hype cycle曲线上升，还没到顶。
没有名字的趋势
　　获得EHR的一个清楚的定义的问题来源于人们不太清楚该如何称呼它。尽管一些人不同意，但有人把EHR看作一个概念的最终实现，这个概念已有过多个名字，从“计算机化病人记录”到“EMR”。
　　有人认为，EMR是属于医疗提供者（医务人员）的一个领域——它是延展的，数字化的，有前后情况的病人终身记录，临床医生可以在机构内部访问这些数据以便更好地对病人进行医护。EHR与EMR是相同的，但范围更大。在EHR中病人可以访问和增加数据，而不必编辑医生或机器产生的数据。它是病人自己拥有的记录。
　　现实的情况是，还没有一个EHR被成功地实现。有人认为，一个成功的系统必须包括受控医学词汇量，真实的临床决策支持，工作流程增进，电子药物治疗管理，还要结合护理文件，药房和供应链。
　　许多公司正在开发EHR相关的产品和技术，但有人认为数据库公司，如IBM, SAP,可能对这一技术有最好的理解。
　　一些小公司也在从事这方面的研发。有人认为这些来自小公司的原创与来自服务提供商的巨大的几百万或几十亿美元的努力一样重要。通过这些小公司的努力，人们将开始理解EHR，然后EHR将获得快速发展。
　　Brailer赞成建立一个国家健康基本设施公共基金以使EHR系统互相连接。
人们对发展电子病历谨慎地表示乐观。
4. 突发事件防备
　　专家们一直在找寻的对付生物恐怖行动、防备疾病大爆发以及其它突发情况的最重要的武器，其实这是免费和唾手可得的，那就是人们的警觉性与准备状态。复杂的IT工具——生物监视设备，对等网络与危机应对软件——很有价值，然而正如城市社会学家Jane Jacobs所总结的，在那些人们常常坐在自家门口台阶上，叫得出每个巡警名字的近郊区，比起居民们都呆在高楼大厦里、很难看到巡逻小车里的警察的市区来说，要来得更加安全。
　　Jacobs写道，“大街上的眼睛”可以减少暴力犯罪。研究生物恐怖主义的专家给出了一个相似的信息。打击任何紧急事件的第一步，是认识到这样的事件的存在。现在，保障国内安全已经成为一个全国性的目标，卫生保健工业正不断增加着它与“病房里的眼睛”、“急救室里的眼睛”以及“门诊部里的眼睛”的合作。可以期望，日常IT工具会越来越多地用于反恐防备，反恐资源的普及化也会得到更多关注。
会识别才能作好准备
　　传染性疾病爆发的识别，对于具有特殊症状的稀有疾病——例如天花、炭疽热的后期阶段——来说相对比较容易。但这些重大疾病的早期症状，包括恐怖分子传播的病原体，可能与那些急诊室中常见的普通疾病非常相似，在流感期间更是如此。没有哪位医生，甚至没有哪一个医院可以轻易分辨出，什么时候一次呼吸困难或者胃肠疼痛会预示着一场流行疾病的开端。
生物监视（也叫做综合病症监视）软件可以帮上忙。亚特兰大疾病控制与预防中心(CDC)已经开发出了一套称为EARS的症候监视系统。自2001年来，国防部的高级研究计划处（DARPA）就在为类似的研究提供资助。
　　弗吉尼亚州阿林顿的波托马可政策研究学会负责着对CDC算法以及四个DARPA签约开发方的程序的评估工作。这四个开发方是：斯坦福大学医学信息学研究组合属下的弗吉尼亚的General Dynamics, Falls Church；IBM, Armonk, N.Y.；匹兹堡大学的Carnegie-Mellon合作企业；以及巴尔的摩的Johns Hopkins大学应用物理实验室。至少，其中部分资源对医院是开放的，除了初装费及部分硬件成本外不再需要更多的投入（但是，支持一套监视系统的运转需要来自流行病学家与IT工作者的长期努力）。
　　发布于2004年9月的评估报告表明，症候监视软件能以极高的精度预先鉴别出传染疾病的爆发，甚至能精确到具体的日子，这一点可以经常得到医学专家的事后验证。甚至在最具区分性的水平测试（每六周一个假阳性）中，表现出色的程序能够比专家们提前18天预测出疾病的爆发，这对公众卫生事务来说是一个潜在的巨大进步。
　　早期精确识别也能帮助医院提高运作效率和护理质量。“医院已经过度紧张，” 匹兹堡大学医学中心（UPMC）的生物安全性中心高级会员Monica Schoch-Spana说，“受制于响应能力的缓慢流通，一个如期而至的流感季节就足以榨干医院的所有精力。”
这就是为什么利文顿急救协会（EMA）早在1998年就开始跟踪并储存病人数据的原因。在纽约和新泽西，各个分散的急救医师小组向医院提供服务，每天能集中救护大约两千六百名患者。EMA使用来自加利福尼亚州圣何塞总部商业共同体供应的智能软件，对各症候群（基于纽约身心健康服务部开发的过滤器）每天遇到的信息进行分析。如果遇到偏离医院规范两个标准差以上的变化情况，软件就对其标记并自动报警。
　　“速度是关键，”EMA的数据管理主任Jonathan Rothman说。“去年在新泽西州，我们首先鉴别出流感季节的到来。这使我们的紧急事务部门能作好充分准备。”他还说到最近EMA识别出了所谓“比尔•克林顿效应”，“恰在他进来做心脏三路分流术以后，我们发现诉说胸部不适的人增加了一倍。”
　　EMA的经验已经帮助CDC及健康部门解决了症候监护中的一个技术难题：如何从病人的自述症状（例如发烧，背痛）跨越到世界卫生组织编码的疾病认定（例如流感）。病人自述虽然常常模糊不清，但可以比临床诊断数据提前数小时至数天获取。但Rothman警告说，数值分析的有效性取决于良好的历史数据记录。“需要至少一年，最好是三、四年的记录，你才能认清某种疾病的季节性流行，”他说。
日常监护
　　波托马可学会生物监视软件评估的主要调查人David Siegrist 认为，“对临床医师来说，任何一个要探测恐怖行为的生物监视设备必须每天都能发挥作用，为此，或者需要提高病人的护理，或者必须加强医院的管理。”
　　这就是UPMC的生物安全中心的核心思想。该中心服务于西宾夕法尼亚州一个涵盖20家医院的网络，其程序规划已经作为一个流行疾病的防备模型而备受关注。
该中心的高级成员、急救医师Michael Allswede说：“如果你建立的系统仅仅在危机时期起到作用，人们就永远不会使用它，哪怕在危机时期。但如果你创造出某种每天都能接收患者、协调医院的东西，并用它来咨询病床安排，诊疗状况，如此等等，你最终将获得一个功能强大的系统。”
　　UPMC依赖于人们熟知的被称为MedCall的系统，它是一个从1989年开始的归航呼叫中心，自1998年以来被大大增强。服务于UPMC的负责医师间联系的主管急救医师Robert Schwartz，把MedCall描述为“把病人送进UPMC的一站式购物”。通过MedCall，UPMC能知道网内的哪些医院还有空闲床位，手术室，或者其它需要的资源。Schwartz 说，“它在日常工作的基础上运行，因此生物恐怖行动的监控也自然成为我们日常事务的一部分。”
　　MedCall合并了一个对等式网络，使几乎7000名医师中的每一位都能通过仅拨一个数字，就能在五分钟内与专家通上话。这个系统被UPMC称为“人行道会诊”。“我们建立系统的范式来自于，” Schwartz说，“两个医生在门厅里不期而遇，其中一个说：‘嗨！正好撞见你，跟你讨论个病例。’”通常一天要发生30至40个这样的会话，因此，所设计系统的特点就是为7000双经过临床训练的“大街上的眼睛”提供一个会话场所，以提高病人护理的质量。MedCall知道网内的每位医生希望通过何种方式接收数据（例如，通过电子邮件，传真，寻呼机，等等）。
　　经过像火灾、洪水、医院通风系统崩溃这样一些小范围的危机测试，MedCall还显示出作为一个命令控制通讯中心而运行的功能。西宾夕法尼亚卫生保健服务商，公众健康官员以及执法人员都有自己的一个MedCall电话号码，以供紧急时刻联系。在突发生物恐怖袭击的情况下，UPMC制定了紧急应对计划，联合来自医生、公众健康管理人员与负责官员的讯息，以纽约前市长Rudy Giuliani在西尼罗河病毒警报期间发出的通知格式为蓝本，可以向公众发布简报。
5. 整合PACS
　　十年前，图象存档和通信系统（PACS）还是新生事物，第一家实施的医院受到了怀疑。五年前，尽管已证明其技术价值和改进日常实践的能力，PACS还是被广泛地看作是放射学家观看图像的工具。今天，产业专家认为PACS的未来在于向系统朝整合和协同工作的能力方向的演化。
　　在领先医疗组织中的执行者看到许多促使PACS整合的因素：电子病历系统的产生（EMR/EHR），对技术标准的广泛关注，临床医生对技术能力的需要，和一个更加大的节约成本和改进操作及病人照料效率的需求。专家也看到了联系到一起的任何东西：PACS，放射医学信息系统（RISs），心脏病学图像，肠胃病学图像，和病理学图像，加上所有相关的EMR/EHR数据。
　　无缝隙共享临床医生用来照料病人的所有数据和图像是未来PACS的景象。位于波斯顿的马萨诸塞州总医院放射科副主任，哈佛大学医学院副教授Keith Dreyer博士说：“20世纪90年代末，人们认为PACS是放射科的解决方案，现在他们认为PACS是一种企业级的解决方案。”
电子病历的工具
　　Dreyer对PACS这个题目进行了广泛的谈论，他说电子病例，尤其是计算机化的医生医嘱的登录，创造了一种环境，在这种环境中，医生不仅需要而且有权要求使用多种专业的图像和数据。在那种环境中，PACS不能保持放射学家“自己的”东西，它必须成为另一种新兴的临床工具。
　　谈及医生不需要访问放射专家还在使用的诊断级PACS图像，Dreyer说，但在今后，医生将对更大范围多个专业的数据和图像进行电子访问。方便于这种访问的技术早就存在。Partners Healthcare，一个巨大的整合了马萨诸塞州总医院的上级组织，自从1999年就有一个分等级的管理系统中心文档，这样“任何部门的任何人可以从任何其他地方看到图像”，Dreyer说。Partners也开发了自己的电子病历并用自动唱片点唱机技术支持它的存档。
　　只有很少数的病人医护组织像Partners走得那么远，但是PACS系统今后的总趋势是明显的，Deborah Kohn，位于加州San Mateo的Dak 系统顾问公司的一位负责人说：“PACS已被水平地扩展，然后垂直扩展。首先，图像开始被中转到所有想要看的人——在ICU，在ED室，在手术室和整形外科室。这是水平运动，现在我们开始看到该技术的垂直整合，与心脏病学和其他图像驱动的学科之间的整合。”
　　Kohn说：“关键是PACS要和电子病历手拉手，当实施电子病历时。从超声来的视频是一种视频元素，从超声波心动图来的音频是一种音频元素，所有元素组成了完整的病人记录，但这需要比较长的时间。我们刚开始看一块块的结构、编码的数据，就象医嘱登录一样，现在最终回来。随之一起发生的是PACS，不管只是为了放射学或心脏病学或所有上述的。她说，她为之工作的CIOs正使部件会聚起来。
CIO 在西哥伦比亚有292张病床的列克星敦医疗中心工作的George Evans说， CIOs明确地在船上了，尽管他们在全面前进中还在与技术、标准、工作流程和政治挣扎，它仍然回到在线电子病历。
　　Evans说，消费者不得不开始使卖主组织他们的系统以使数据可以容易地交换，我要挑选我的电子病历然后告诉卖主，你可以输入我的电子病历产品，然后你就是我的卖主。Evans寻找坚持建立标准及在开放平台上操作的产品，当他选择一种电子病历，他要把他所有的部件都连接在一起。许多卖主感到持续他们的所有权方式对他们的市场是最好的保护，但当与这些公司合作时，他说，我个人认为是相反的。
　　匹兹堡大学医疗中心(UPMC) e-records副主席，心胸ICU联合主任 Daniel Martich博士说：“互用性将不得不成为前进的口令，这是有实际原因的。我并不预期大的EMR/CIS系统与达到最先进水平PACS系统的出现与大的PACS系统竞争，所以我认为互用性，或者协同工作能力，将带我们到那里。”Martich说他和他在UPMC的同事早就制定出一条通向真正互用性的道路并正忙于沿该方向努力。
　　Martich说，第一步，早就完成了的，就是创造一个强的基于EMR/EHR的知识库，在知识库中，所有的数字图像、声音及数据可以存储。第二步，大部分已实现，就是改变工作流程。Martich和他的同事已经要求放射学家和心脏病专家提供初步的报告以供医生和其他人访问。
第三步，在这方面一些初步的工作已开始，就是要为多个临床应用程序创造一个上下文相关的、单个签名，Martich说，他和他的同事正利用HL7的CCOW标准，并与UPMC‘S一起工作以访问管理，EMR，PACS，心脏病学和其他卖主，以创造广泛的访问和单个的签名。
　　第四步，即将在接下来几年中完成，是创造一个标准化的数据集，以使临床医生可以收看或在他们照顾病人时可以使用。第五步是在很久后才会出现的事，即临床医护的发展使得可以主动防止如脓血病和心脏病的发作。临床和IT领导需要想象这个将来，Martich说，并全面地向该方向努力。
需要做的工作
　　朝完整的系统大胆地行动的组织，如Partners和UPMC在少数派中很果断的。而大多数医院刚刚开始处理图像新方法的第一步。
　　基于Beaverton, Ore的平面系统制造了PACS工作站，并在2004年12月推出了一款专为手术室中使用设计的商用PACS系统。市场部副总裁Matt Harris报告说，只有几个比较早采用的医院愿意把PACS扩充到手术室（OR）。我们卖的绝大多数产品仍是放射学产品，他说，我们从医院和医生那里听到，如何以节约成本的方式将PACS扩充到OR，还有很大的问题。我们认为这将是医院需要克服的下一个障碍。
　　Antonio Garcia，一个在Frost & Sullivan公司 San Antonio 办公室工作的业内分析家说，尽管正在发生变化，PACS技术仍然还只是渗入到全国医院设备的一小部分。此外，他说，所谓的完整的RIS/PACS包仍然有一些错误需要解决。对于一些早期在该领域的公司，我们已经经历了他们产品的2到3个版本，仍有一些公司还不能将一个真正的完整的产品推入上市。
Garcia说，仍有一些主要的卖主在这个领域取得进展，总体说来，在综合、互用性和更好的存储解决方案将是发展的主题，这方面没有疑问。他补充说，尽管要精确预测一个广泛采用紧急技术的时间是很困难的，五年看来是一个合理的时间，来预期在在综合、互用性和近普遍化方面有重要的进展。财政障碍仍然是个主要问题。
关键字：互用性
　　专家、IT和临床医生领导很强烈的一致意见是：最终，在一个综合的临床IT工具阵列中，PACS将被集成为一个单元，将可以与其他重要的临床系统共同操作——允许在适当的临床医生之间共享数据、声音和图像。Kohn说，“所有这些都将改进医护的质量，通过一个基本系统向医生和顾问医生更快地提供信息，那都将改进医护质量。”
6. IT和生物医学设备
　　对于大多数有记录的历史，医疗设备一直是医院的生物医学工程师和临床医师的职责范围。如果护士需要一个新的血糖计，临床医师只需要出去买一个；要一个病人监护仪？也只要临床医务人员说了就行。生物医学设备对于患者监护非常重要，它首先是一个无声的读出机器，不需要管理人员严格审查。
　　今天情况不再是这样了。在数字数据激增和电子医疗记录繁荣的今天，医疗设备要想不经过医院首席信息官的认可是很难进入医院了。当一个一般的静脉内注射泵实际上也有电脑，产生数字数据，并通过无线与医院的局域网链接进入医院的病人记录时，很少有医疗设备不需要首席信息官的许可就能购入使用。

数字化需求
　　在医疗设备整合中首席信息官的介入是“不可逆转的趋势”。Ravi.Nemana，旧金山卫生保健技术研究所资深医疗IT顾问说。“现在开发的医疗器械和传感器都是数字式的”。“这意味着你可以把它送到任何地方分别进行处理，可以将诊断和治疗分离，还可以作很多其他事情，传送、分类或处理这些信息，这就涉及到首席信息官（CIO） 了”。
　　根据Freedonia集团公司研究机构的Cleveland所说，病人监护系统的需求直到2008年有望每年达到百分之6.7的增长率。据估计有36亿美元，大约占销售额的一半，是医院系统，剩余部分为家庭监护设备和类似的设备。Freedonia 没有相应的统计数据来说明医疗设备多大程度上处理或者产生数字信息。但是有趣的证据和常识说明不断的数字化加速过程。
　　大西洋市卫生保健医学中心的首席信息官Larry Sharrott说，他注意到，这种转变可能开始于四年前，在最近一到两年内开始升温，制造商开始将他们的产品变成数字的。
　　“现在我们都发现，过去的诊断素材都是从封闭设备获得的，从独立的监护设备获得，现在是从链接在网络上的有不同前端设备的电脑中取得。”Sharrott说，“这确实意味着我们不再像一年前那样必须将大量的素材分配给分析人员。”
　　一个简单的例子：大西洋城医务人员决定在医保定点处部署一种新的血糖检测仪，这种检测仪可直接插到台式电脑上，电脑可以显示和记录所读到的数据。这就要求建立大量新的接口。Sharrott说，“因为我们正在向电子医疗记录（电子病历）方向发展。” “每一个这样的桌上型血糖仪都需要某种方式的连接，使我们能看到它的结果回到实验室数据库。”
销售
　　医院医务人员和首席信息官，不是唯一对生物医学设备购买数量和批发的变化作出反应的人，卖方的销售员们也在改变策略。
　　Dräger医疗公司病人监护资深经理Isabelle Werkheiser说,过去要卖一台监视器，销售员向预期的客户描述的是设备功能，特点，易于维修和保养，与CIO没有多大关系。
现在的情况是，因为医院想要建立电子医疗记录，所以他们希望所购买的设备要符合这个计划。Isabelle Werkheiser说，“我听说现在大约百分之五十的决定权在CIO。”“用一句最简单的话来说，一个纯粹的医疗器械公司已经变成一个合成的IT公司，我们必须投入相当大的力量进行软件开发。”
　　类似的事情同样发生在GE医疗部。GE是医疗器械和放射领域最大的公司这一，当然GE长期以来一直是一个IT企业。GE的急性医护业务市场经理Philip Settimi说，CIO对他们公司卖到医院的监护设备有大约一半的否决权。
　　Settimi说，“对于发生这样的事情，我想，有一点是任务的转化。”“我们在商业活动中发现，大约有一半的医院将他们的生物医疗设备和IT报告上送单一的CIO手中，所以CIO现在对这两方面的业务负有责任。”
　　Settimi说，对于另一半，那个趋势也是向着这个方向发展――也就是说，医疗器械的购买决定权正在逐渐成为CIO的职权范围。实际上，估计，在几年内，大多数医院的IT和医疗器械部门将很难区分开来。
　　事实上，器械正在趋向数字化，许多监护设备是在线的，包括新生儿监护仪，危重病监护仪和内窥镜检查设备。某种程度上，职责分界线已经模糊了。
　　有的医院建立起了联合服务协议，当服务台接入电话，这个电话将接到另一个部门，无论那个部门先接到电话，都要进行评估，如果涉及其他领域，就会通知相关单位。医疗器械和IT部门的界限在设备与患者接触后就非常接近了，医疗器械部门负责硬件，IT部门负责软件。
　　所有这些都在进行中，戴尔计算机公司卫生保健业务发展总监Hardy North说，笔记本式手写输入电脑、掌上电脑和黑莓型电子邮件器械在临床医学领域同时大量应用。这些也要求无线联结到到医院的通信基础设施中去，进而，还必须满足医院电子医疗记录计划。
　　你不仅仅需要找到一种方法突破物理界限来分享信息，还有逻辑界限，例如部门和功能间的信息分享。就是说，要随时保持患者和医护提供者，医院其他的服务部门，如金融服务和家政服务之间的联系。当今医疗的完整概念是建立一个实时的环境。
电子工程师，了解你的医生
　　大西洋城的Sharrott对始终将他的IT部分配合医生的工作感到非常自豪。他说他发现对医学专家进行信息技术培训要比培训信息技术人员医疗知识容易的多。Sharrott说，当他的部门的责任移向靠近现场医护时，临床医疗需求的正确评价非常重要。
　　不幸的是，这种转变并不都是正确的，当临床医护人员全面考虑他们所建议的IT计划和采购设备时，他们常不能从企业的角度来考虑需求，这时就有点让人头疼。
　　问题是，当人们购买设备时，他们没有意识到这些是计算机设备，需要服务器和其他需要安装所设备，直到使用时才发现。
刚刚开始
　　Sharrott有点惊讶，主要供应商例如GE和DRAGER等认为只有百分之五十的设备购买决定权在CIO，在他们研究所，可以达到百分之九十到九十五，没有CIO的批准，只能取消。但是不管职责变化多么剧烈，数字化设备的一连串的进展才刚刚开始。

　　Sharrott说，考虑到即将来临的射频识别标记，或者被称为小PACS的系统仍然处于增长期，者即将开始的网络语音协议，还有，谁能说纳米技术最终可以离开CIO？
Sharrott说，“我确实在想，我们正在开始看到数字化。我在想，10年或者20年以后，数字化的程度会令人吃惊。”
７.病人―中心入口
　　允许患者和医生在线交流的网络有一个坚实的开端。有相当的证据表明很多机构正在加大投资力度。卫生保健领域所有的主要参与者都对网络入口的发展感兴趣。
当医生意识到他们的效力时，网络入口将向较小的组织开放。人们希望五年后大约一半的医生可以和他的患者通过网络交流。
　　有人预测，网络入口会在上面所说的时间段内变得普及，因为患者要求在床边有一个网络入口。
　　很多医疗消费者都很欣赏在一个地方可以得到多种服务。在美国医疗信息学会杂志最近一篇文章中显示，在使用Geisinger医疗系统病人入口的4282名病人中大多数的评价是正面的。
这一项被纽约曼哈顿研究所的主任Mark Bard用他们的统计作了进一步强调。他说，去年大约一千六百万顾客使用了医院的网站，比两年前增加了六百万。另外三千万使用了健康计划入口。他说，如果你是一家顶级医院，这么大一部分业务是不能放弃的。在竞争激烈的市场上，每年百分之2到百分之3的市场份额就可能意味着赚钱或者赔钱。
　　网络入口采用比例很难定量估计，因为没用一个网络入口的标准定义。你已经得到这些等级，从标准邮件到保密邮件的网络交流。但是现在意见一致的是，医疗业有很好的名声，但网络入口方面的投资缓慢，尽管利益在增长。
　　在美国没用其他服务环节不可以在网上交流。但是卫生保健是其中一个。但是BARD相信2005年是这项技术的一个转折点。
在最近一项调查表明，84个卫生保健机构的百分之88都表示已经开始对 电子病例进行投资，或者要在未来的六个月开始进行。一个好的提示是入口落后并不多。更多的医生开始使用电子病例，他们也准备与他们的患者通过电子的方式交流，
选择范围
　　入口功能范围很广，家庭入口通常包含一个网址允许患者和医生之间单向交流。例如，患者可以使用某种方式使用保密邮件要求改变处方，开冰时间预约，问一些关于帐单、转诊介绍、临床结果等不紧急的问题，对于非临床诊断结果，相关的卫生机构职员会在要求的时间段内联系患者，对于送到医生那里临床诊断结果，文本会通过剪切和粘贴到公共EMR（电子病例）信息系统送到医生那里。医生会在处理信息后通过电话通知患者，
　　――说，这种系统是一个很好的开端，但是将他希望能将这种系统（网络入口系统）与EMR系统完全集成。建立一个可以交流的系统。虽然（？）集团还没有作投资回报分析，但是它知道这样的系统可以通过取消电话随访节省时间和减小错误。时间的推移可以使很多事情更有效率。我们的呼叫代理可以毫无疑问地减少患者等待时间和压力。
象relayhealth和krptip公司的独立商业入口，可以在保密网络内通过多模板进行双向交流。这种系统可能或者不可能集成到电子病例中。
　　Colella说;如果卫生保健计划可以是健康计划大量节省开支，“当患者和医生通过网络交流，每个患者每月可以节省3美元。这可是一个令人惊讶的节省。”他说，“作为参考，健康计划的网络收入大约每月3美元。”
　　象cerner，kansas City，Mo.和Epic系统所提供的基于电子病例的入口与医院的信息系统和并，Letzeisen，他的患者树形网络入口同样与CPOE和EMR系统实时连接。据说使用者可访问非医疗信息，例如账单、库存和储蓄。“假如你想送十美元的库存到第七层，你想获得全部的十美元的库存吗？他问，“除非获得全部的十美元库存，否则就有发展空间，”
John Halamka，M.D，（某机构或某人）的CIO，报告他的系统的企业内部网络、外部网络、基于EMR的定制患者入口和患者网址的节省情况。“在这个领域，每个人都得节省开支，这是一个每个人都应为此做出贡献，而不是雇用大量的HTML程序员”。他说，患者网站自从1999年开通以来已经记录了250万个交易，
　　应用投资，允许患者网站链接所有的地区的保险业务和医生办公室进行账单处理，可以使充值费用由每笔五美元降到十美分。Halamka说，患者网站链接所用的新英格兰的药房，可以节省通知患者所关心的实验室结果和处方。患者和卫生保健提供者间的电子邮件联系可以进入患者医疗纪录，并可以保存30年。
克服困难
　　入口使用很少的原因相似，“它要求改变习惯，医生对此感到不舒服。”Colella说，“医生为此得不到报酬，所以投资周期要比其他工业长。”
　　但是，Berkowitz相信，采用电子病例的机构的增加也可以增加入口的采用数量，可以使卫生保健服务的传送更有效率。当患者可在家里完成病例，而医生也不需要给患者达很多电话通知各种消息时，入口所有的优点就都显示出来。“跟踪某个患者将他们的检验结果通知他们是一项大计划。”
　　另一个障碍是医生认为拥有“信箱”的患者的关于他们状况的长邮件会阻塞他们的收件箱。Halamka所说的担心并没用发生，“患者和医生之间给予最大尊重，”他说，大约35000个患者每月使用Beth的入口，但是平均每个患者每月只发1.2邮件，其中百分之九十的邮件有护士或者其他工作人员处理。
　　另外，相当多的要求很普通，医生可以存储经常需要回答的问题答案。所以医生的平均工作量就是每天看5个到10个患者邮件。医生告诉我，他们实际上走出了办公室，一位邮件的魅力之处是他们是异步的。
　　患者隐私是入口经常要考虑的问题，但是Halamka说，健康保险可移植和可说明性法案并不禁止安全的分享患者治疗方面的信息，“HIPAA的意思是，防止你的医疗信息不会被波士顿的公众分享，但是对为你提供治疗的医生是不保密的。
入口的考验
　　入口的一个原始驱动力量可能是发现了一个省钱方法，但是随之而来的期待是对患者护理的改善。在这个领域已经开始了一些有益的研究。Ahern说，但是没有任何事情是完全科学的，着眼于某些功能的成本时，还有很多需要考虑。例如，信息的保密方面。而且，还没有对功能的范围进行研究，虽然有些已经显现。
　　为了应对这些问题，（某机构或某人）已经针对患者和医生是否利用入口改善诸如体重、糖尿病等慢性病的治疗。上个十月，由于在过去两年中对六个卫生保健组织的入口效率的研究，该机构获得了245万美元的奖励。他提供了入口的基本定义，他要求每个机构的入口都要在某些领域开展一定数量的业务。
　　这项研究的潜在利益是真实的，Ahera说，“假如研究结果对他们这个项目有利，卫生保健团体和医院有能力相当快的将这个发现向更多的人普及。一旦发现入口可以省钱和改善患者的护理，没有理由让这项技术停在医院的门外。

8. 局域网络
　　去年春天，布什总统发布了一条行政命令，要求到2014年，卫生保健信息技术与电子病历(EHRs)能在大多数美国人中得到广泛应用。目标很明确：通过医疗信息共享来提高病人安全性以及护理的质量与效率。自那以来，时钟就朝着这个可能成功的方向而滴答前行。
　　当时，国家健康信息基础建设计划已经在运行中，但随着方案的具体开展，这个计划被重新定义并重新命名为国际健康信息网络(NHIN)。作为一个基础性的中间设施，NHIN集技术支持、商业框架、资金策划、法律契约与机制、政策需求、组织编制以及其它支持组件于一体，以在全国范围内实现医疗信息技术的协同工作。将来支撑NHIN的基础就是局域健康信息组织(RHIOs)。国家健康信息技术协调者David Brailer的高级顾问、医学及哲学博士、RHIO计划的领导人Lori Evans，将其描述为一个由商业事务与合法性需求所管理、以促进医疗信息交流的非政府性机构。由于RHIOs尚在发展之中，许多细节还难以明了，但每一位美国人终将会被一个RHIO所覆盖，就像每位美国人最终都会有一个电子病历一样。

局域主力设备

　　尽管NHIN的结构仍处于概念阶段，其需求却是实际而迫切的。Brailer称，到电子病历的配置完成时甚至在此之前，NHIN的网络建设将会就绪，“从而，我们能够设定中心设备的工作方式，以明确一个电子病历或其它信息设备与其相连接所需要的花费。”
　　RHIOs已经取代了前期的医疗信息基础设施，并且由于财政和技术上的可扩性，将有望覆盖更广阔的地理区域，从而将为那些采用了电子病历的小型诊所提供其亟需的支持与服务。但它并未承诺发展那些协同工作所需的组件。“我们期望RHIOs将支持那些能即插即用、并能与NHIN一同集成实现的应用程序配置。”Evan说。
　　无人知晓什么方法管用，但专家们相当肯定的是，RHIOs的建设不会像使用一把面包刀那样轻巧。北卡罗莱纳州健康信息与通讯联盟的执行主管，三人研究组的Holt Anderson特别指出，现在的研究尚处于探索阶段，思路的流动性非常大，“今天所定义的东西明天就可能改变”。唯一可以确定不变的，是保持以病人和质量为关注中心。
　　亚特兰大疾病防治中心的数据标准与术语制定的高级顾问Steve Steindel博士指出，根据数据的存放区域，目前存在分布式与中心式两种基本的网络模型。在Santa Barbara, Calif.的计划中所采用的分布式模型允许成员将数据存放在每个站点，使用一个定位系统来搜索和访问。这种模型的主要缺点，是每个区域都必须安装一个翻译系统。
　　在中心式模型中，一个中心知识库从成员那里接受数据，使用翻译表将其转化为标准形式存放，以供整个群体访问。印第安纳波利斯的RHIO就是在这种模型下转移某些类型的数据。
我们还没有完成吗？
　　还记得CHINs（社区医院信息网络）吗？别把90年代的那次失败和这次的开创计划混同起来。这一回是大不相同的。
　　“CHINs的动机主要出自HIT，与政府、地区、大雇主无涉，只有适度的保险收益，”波士顿合作健康系统的CIO及副总裁John P. Glaser博士说。这个方案有着更广阔的国家性影响，得到了到保险公司、医师职业机构以及两党联合立法机关的支持，它将使包括在《财富》上排名50到100的大公司在内的所有持股者从中获益。他还补充说，收益的政府性层面并不会完全排除。
但是Rockville的保健研究与质量机构（AHRQ）的信息技术高级科学顾问J. Michael Fitzmaurice博士强调，目前仍处于研究阶段。为了认识到什么能起作用，什么不起作用，AHRQ正在接受一个为期五年的每年一百万美元的资助，在科罗拉多州、印第安纳州、Rhode Island、田纳西州和犹他州进行区域性的测试。
　　Evans表示这种测试有望促进RHIOs原型的形成。但Fitzmaurice认为“还存在大量问题有待回答”，包括维持数据共享所需要的激励机制。“我们从CHINs中学到的教训是，如果对这种激励机制不加以关注，我们就不能让大家都来参加这个游戏。”
　　在这个初级阶段，人们开始面临着RHIOs背后的核心运作问题。如何管理、投资？包括保密性和安全性在内的政策及标准的要求是什么样？最适当的建构模型是什么？在什么地方、以何种数据类型开始启动？在印第安纳州，RHIOs开始于紧急情况部门的实验室信息，在波士顿的新英格兰卫生保健EDI网络，人们首先宣告：“我们仅有的一点经验，就像一个小鼠丘离一座大山脉那样遥远”。
　　联邦政府领导的作用在此工作中至关重要。在Glaser看来，政府工作人员能够扮演任何角色。例如，他们可以促使相关部门和领导进行会谈，或者建立地区间临床数据交换的标准和模型。
　　阻碍进步的条文法律条款也需要被修改。一个主要代表就是被称作联邦自荐法（federal self-referral law）的斯塔克法，它禁止那些有财政联系的政党之间举荐政府保险的病人。
　　最重要的也许还是不断增加的财政预算，它将决定是进步发展还是计划搁置。但Glaser指出，即便有大量资金的投入，这项事业也不会一蹴而就。

看守羊群

　　由于缺乏可靠的经验，大多数医疗提供者和医疗费用支付者都希望在提交正式承诺之前得到一个比目前所知更为详实具体的计划。为满足此需要，华盛顿电子医疗启动基金会通过政府和慈善界的资助，正在对不同社区的工作产品进行知识基础的汇编，包括特许状、任务陈述、定价方法与结构文档。
　　通过一些职业群体对局域工作区进行监察，可以激励工作策略与经验的交换。他们容易提出实践性的问题，例如医师的费用高低、提供支持的程度以及卖主是否允许延长医师的许可期限。
　　协同工作与数据共享的经验的缺乏是个大问题，它不仅仅牵涉到临床信息共享系统基本设施的建立和管理。不同的组织一起坐下来共同处理复杂的事务，很少的地区具有这样的历史传统，因此自我管理的学习与相互信任的发展都需要时间。
　　芝加哥保健信息与管理系统协会(HIMSS)自视为在这项工程中扮演领导角色的不二人选。HIMSS RHIO特别工作队成员之一，明尼苏达州圣保禄的病人管理发展首要安全性分析师Pete Palmer 说，他们正提议建立一个HIMSS RHIO联盟，在其中HIMSS能够以其影响力来支持RHIOs。
不喜欢什么？
　　这80至100个全国性的方案能够在标准上适应到什么程度仍然是一个问题。主要的障碍在于缺少一套共同的医学词汇，因此也就很难把那些重要的概念彼此对应，这是一个主要的障碍。Steindel认为，还没有充分的标准来使它们很好地整合一致，以实现工作的协同互用与数据的无损传输。
　　如果没有激励机制，没有让股东行动起来的希望，股东们就会离开。大获成功的医保制度和医疗救助服务中心采用的方法，就是将0.4%的收益付还给医院，以鼓励他们报告质量数据。这提示出即使微小的经济利益也可以驱动网络数据共享的形成。然而，财政上的激励动机仍然错综复杂，几乎所有的提议仍旧处于早期计划阶段。
　　一个永不会被抛开的驱动力就是病人安全性的因素。这些努力能够获致重要的进步吗？“无人知晓，” Fitzmaurice说，“我们希望做的是点亮一个小火花。这个火花足够吗？我们不知道，但还从未出现过比现在更好的时机。”
　　领导们寻求一个支付得起的财政模型来实现质量上进步的目标，同样，IT也需要在经济上赢利。Steindel指出，一个真实的市场正在形成中，“大卖主在HIT中嗅到了钱的味道，而只要嗅到金钱，人们就会很快填满市场。布什总统希望十年之内他能有一个电子病历，但我想五年就足够了。”
9. 远程医疗
　　远程医疗已经快成年了。越来越多的医疗系统利用视频、图像、电话会议这些手段及其联合，将医疗保健服务拓展到偏远乡村与城区里的死角。远程会诊在乡村起着至关重要的作用，在大城市里也不断发掘着它的用武之地。
日益广泛的应用
　　能提供私有网络或国际互联网上的实时视频与大型文件（例如X光片）传输的高速宽带连接费用猛涨，因此，由医保与医疗补助服务中心及私有保险公司发起的对某些特定诊疗处理的偿退运动，已经被加入到远程医疗的扩展计划中。保险公司和医院正开始将远程医疗的应用视为一种管理与预防疾病的方法，它能够提供高水平的护理，并且潜在地节省经费。
　　美国远程医学协会华盛顿执行主管Jonathan Linkous说，已有超过150个保健系统在其适当位置建立了远程医疗网络，不可胜数的协会采用了点对点的连接来进行护理移交。他还说，获取一个全国范围的远程医疗应用的准确数字是不可能的，这在工业上是一个良好的预兆，“这是个成功的标志，因为它表现出远程医学已经融合为一个集成传输护理系统的自然部分。”
　　他还认为，远程医疗的最主要应用继续存在于放射学，心脏病学、病理学、皮肤病学与视网膜成像等方面。在这些领域，医生们已经工作了好些年头，并已从私人健康保险公司与政府那里得到了回报。Linkous说，现在，两个新的范畴正在形成：病人在医学中心的治疗（特别是精神病咨询），以及使用健康监控设备在家里的治疗。
　　他说，政府的支持“从来没有这样有力过”。政府为继续驱动远程医疗应用的投入已经达到了每年4亿美元，并以高达每年15到20个百分点的比率在增长。政府投资中的大部分流入了军用，尽管其它政府部门提供了发行医疗债券的许可。
　　Linkous提及，尽管有迹象表明政府向远程医疗提供的资金有增长趋势，但这些投入通过程序资助到退伍军人，其他居民相对来说难以获得。退役军人事务处是政府部门中最大的一家远程医疗用户，它已经开始着手于一项雄心勃勃的家庭医疗计划。他说，“为大众提供服务与指导的远程医疗应用正在上升发展中。”
偿退问题
　　政府为病人护理服务机构提供偿退，但偿退的水平不一，并且由于缺乏一个有序的系统，项目的进一步扩展遇到了阻碍。Linkous提出，“我们需要有医疗补助与医保服务中心，以及一个赞同偿退模型的医生群体。”“远程医疗偿退的缺乏正在使我们落后于其他国家。”
　　远程医疗门诊网络在威斯康星州Marshfield的程序主管Nina M. Antoniotti认为，远程医疗的偿退制度很大程度上依赖于由谁来买单。据她所言，私营付款人已经增加了投入，尽管程度不一，但已有15个州能为某些种类的远程医疗进行偿退。加州的“蓝十字蓝盾”为所有远程医疗服务提供支付，而在威斯康星州，同样的保险公司只支付给那些满足他们十个条件的病人。
　　Antoniotti向供应者提出一系列建议，包括召开一些会议，让医学主任和质保员在会上向他们的最大的保险公司解释远程医疗能提供的高品质护理与节省的费用开销。策略之二是让远程医疗主管和其保险公司联网工作。第三种方法：为私有保险业者开帐单。她说，当有问题提出的时候，这样就可以解释清楚远程医疗是如何工作并减小费用的。
存储转发（信息转接）
　　远程医疗的应用涵盖了从普通的远程放射到未来的远程手术，从“存储转发”的治疗传递模式到实时的视频会议等多方面内容和技术。医疗保健供应者通常采用的基于环球网的存储转发技术，是将医疗数据以电子形式存放起来，为将来需要的时候（例如医学会诊）而发送。
　　檀香山太平洋远程医疗技术主管Stanley M. Saiki Jr.认为，存储转发技术是个行之有效的解决办法，因为它节省成本，并且可以解决时区问题。退伍军人管理局与国防部的努力成果之一，就是把这项技术用到了感应术、行为健康、皮肤病学、数字放射学与内科医学中来。Saiki说，遍及太平洋地区的美国基础部的医生已经可以将医学记录和图像发送给三军医学中心及其它VA门诊部的专家。
　　“我们为远在五或六个时区之外的西太平洋地区的患者服务，但由于所在时区的问题，我们不能积极地参与多数视频会议，”他说，“双向视频会使费用相当快地增长。”
　　麻省医学中心Springfield的外科病理学部门主任，医学博士Christopher N. Otis，采用了一个远程会诊软件来节省时间，并使得更多的职员能够加入其中。一个大型的等离子荧幕监视器安装在会诊室内，最多可让十数位病理学家同时观看。他解释说，对于微医学，Trestle 公司的Irvine设计了一个基于互联网的解决方案，能监察位于远程显微镜下的细胞和组织切片，并为千里之外的同事们提供意见。显微镜被装在卫星探测点上，同时一个冻结切片实验室设置在离会议室只有100码之遥的地方。
　　Otis说他能实时操纵这个系统，通过计算机鼠标“从实质上”控制显微镜。他认为，主要挑战在于使他的职员在计算机或等离子屏幕上看幻灯片时候能“更少依赖于显微镜，更多实现屏幕上的显像”。
O　　tis还能用他办公室或者家庭电脑来查看从远方的同事或者健康中心的24小时工作间发送来的幻灯片。但他承认，尽管这项技术给人以深刻的印象，但为了保证诊断精确性，病理学家仍然需要通过传统显微设备来观察某些特定类型的肿瘤以及其它样本。
　　存储转发远程护理在疾病管理中也非常有用。费城的托马斯•杰斐逊大学的卫理公会医院的首席护理医师们已经安装了来自从宾夕法尼亚州Malvern西门子的MedStage MD，在巴尔的摩交互医学有限公司的帮助下，实现了对糖尿病患者进行眼科检查的远程医学平台，在办公访问期间采用两台照相机来进行视网膜摄像。卫理公会医院眼科服务中心主管，医学博士Robert Sergott 说，在过去几年中，该系统能从100位在费城南部的Bove糖尿病中心不能确诊的病人中发现10位病人的眼部问题。他说，在附近的大片贫穷地区，由于经费与医生的缺乏，糖尿病人常常不会进行常规眼部检查。他期望能看到存储转发设备出现在附近主要的护理部门。他认为，糖尿病人眼部疾病的预防和早期诊断所需的花费比起青光眼和失明的护理来说要廉价的多。
实时治疗
　　已经得到普及的乡村远程医学仍在发展着。去年，利用一个由Anchorage-based GCI ConnectMD设计的系统，阿拉斯加州精神病学会已经通过视频会议传送了远程护理。执行总裁Ron Adler说，与一个百里之外的村子Fort Yukon的高带宽连接已经建立起来，医师们能访问病人并观察他们的行为。
　　“宽带传输带来的好处令人惊叹，例如，能够放大一个儿童的面部特征，” Adler说。他监督着阿拉斯加最大的精神病门诊部。“照相机和视频设备离孩子15或20英尺开外，但拍摄出的图像清晰得能看清他们在他们眼中正在成型的泪珠。”并且，到第二次或三次电话会议时，成年患者“完全忘记了你正在通过一个监视器与他们交谈”。他说，通过视频会议，学会能提供一整套的行为健康咨询，从抑郁症与药物可靠性咨询到处理家庭和孩子们的问题。
　　尽管在商业市场止步不前，电视电话的应用却在远程医学应用中正获得成功。使用亚利桑那州图森市StarView公司的电视电话，俄克拉荷马州的INTREGIS 医疗部门可以治疗六个医院的200多名患有哮喘、糖尿病、高血压以及充血性心力衰竭病人。密歇根州的Cybernet医疗公司的Ann Arbor研发的MedStar 系统，可以收集表征致命信息的监控数据，护士们使用与之相连接的电视电话能提供很好的护理。
　　INTEGRIS远程医疗网络的主管Pamela Forducey说，在许多远程医疗应用的试验中，也包括联邦政府所赞助的电视电话。已有人采用视频会议设备在八个乡村医院中传输病理学的语音与对病人的物理治疗。
　　尽管有了计划的成功，INTEGRIS也像许多保健提供者一样，一直在搜寻一个基于保险偿退的可持续商业模型。“INTEGRIS忠实于远程医疗，但我们仍未向保险提供者开帐单”，Forducey说。“我们还会逗留在这游戏中，寻找一个能有起作用的税收模型。”
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　以上的介绍目的是希望读者能从中获得一些大致的印象，了解一个概貌，如果读者能从中获得某些启示，则深以为幸。因为时间紧迫，错讹之处可能俯拾皆是，又因为是多人分头执笔，所以写法各异，所有这些敬请各位读者谅解。