PHP医院安全(不良)事件管理系统源码,通过运用RCA分析工具,借助柏拉图、鱼骨图等分析工具,分析问题产生的根本原因

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医院安全(不良)事件管理系统采用无责的、自愿的填报不良事件方式,有效地减轻医护人员的思想压力,实现以事件为主要对象,可以自动、及时、实际地反应医院的安全、不良、近失事件的情况,更好地掌握不良事件的发生趋势,为及时采取适当的管理措施和流程、制度改进提供了良好的量化依据。系统通过汇集不同类型事件的报告,从中分析出医院内部潜在的问题和风险,将发生的事故降到最低,从而保证病人安全和医护人员安全。

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不良事件的等级:

(1)医疗安全(不良)事件分级

1.I级事件(警告事件)一一非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2.II级事件(不良后果事件)一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3.III级事件(未造成后果事件)一一虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4.IV级事件(隐患事件)一一由于及时发现错误,未形成事实。

医疗安全(不良)事件影响程度分类

1.无伤害:事件对患者或家属无造成任何伤害;

2.轻度伤害:事件对患者或家属造成身体机能或精神轻微后果,但无需任何处理;

3.中度伤害:事件造成患者疾病加重、机体功能损害加重或部分不可逆:

4.重度伤害或极重度伤害:事件造成患者机体功能永久丧失,甚至死亡:

5.潜在不良事件:由于不经意或是及时的介入行为,而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

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医疗安全不良事件的分类

(一)医疗事件主要是指:医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件,包括:误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。

(二)药品事件主要是指:在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件,包括:药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。

(三)护理事件主要是指:病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件,包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。

(四)医学技术检查事件主要是指:在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件,包括:标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。

(五)输血事件主要是指:在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。

(六)医院感染事件主要是指:在院内发生的严重感染等事件。

(七)医疗器械事件主要是指:因医疗器械或医疗设备的原因给患者或工作人员带来的损害等事件。

(八)安全管理与意外伤害事件主要是指:在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件。

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如何加强不良事件主动监测和预警?

重视信息化建设,实现院内外信息互联互通

据了解,医院无法对医疗不良事件进行主动监测和预警,主要原因是医院依旧采用传统纸质材料上报或电话上报等形式,操作繁琐、费时费力,影响了医护人员上报效率,致使医院管理者无法及时接收事件信息,缺少主动监测工具和预警功能,导致类似医疗不良事件重复发生。

因此,医院应重视信息化建设,快速实现院内外医疗不良事件信息互联互通,其最有效的措施是引进医疗安全(不良)事件预警平台,平台能与医院HIS、PACS、电子病历等实现无缝对接,通过主动监测和智能预警功能,帮助医院对电子病历、医嘱、用药、检验、检查、护理、诊疗等进行数据对比、分析和筛查,及时发现漏报的不良事件,并通过多途径提醒管理人员,通过运用RCA分析工具,借助柏拉图、鱼骨图等分析工具,帮助医院加强行政干预,分析问题产生的根本原因,找到解决方案,并实施解决、持续改进和定期追踪,进而有效管控全院不良事件,使复现几率降到最低,杜绝问题的再度发生。


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